Новости медицины

28.12.2011

Последние достижения в системе профилактики инсульта

Во всем мире инсульт является причиной 10% смертей и к 2030 г. станет четвертым по значимости среди заболеваний, ведущих к инвалидизации (в настоящее время – на 6-м месте). Прямые затраты на лечение пациентов с инсультом составляют примерно 4% от всего бюджета здравоохранения развитых стран (9 миллиардов фунтов стерлингов в Великобритании и 40 миллиардов долларов в США). Косвенные расходы на лечение последствий инсульта – сосудистой деменции, депрессии, обмороков, переломов и эпилепсии – также весьма существенны.

С увеличением возраста населения во всем мире, а особенно в развивающихся странах, ущерб, наносимый инсультом, будет продолжать расти в течение последующих 20 лет, если
не будет достигнуто значимых успехов в профилактике. Наиболее важным аспектом снижения ущерба от инсульта является первичная профилактика, то есть предотвращение первого инсульта. Тем не менее, около трети инсультов происходят у пациентов, уже перенесших инсульт или транзиторные ишемические атаки (ТИА). Такие повторные инсульты, как правило, клинически протекают более тяжело, вызывают больше осложнений и гораздо чаще ведут к деменции.

Разнообразие имеющихся в настоящее время мероприятий, введенных в практику в последние 2(3 десятилетия, способствовали улучшению вторичной профилактики, снижая риск повторного инсульта более чем наполовину у лиц, уже перенесших инсульт или ТИА. Для снижения высокого риска повторного инсульта меры вторичной профилактики должны быть приняты незамедлительно после ТИА или инсульта. Эти мероприятия включают назначение антитромботических, антигипертен зивных препаратов, статинов, антикоагулянтов и каротидную эндартерэктомию у пациентов, имеющих соответствующие показания. При церебральной ишемии артериального генеза, на долю которой приходится до 80% всех инсультов, рекомендованными препарата ми первой линии в качестве долгосрочной профилактики являются аспирин в сочетании с дипиридамолом или клопидогрелем.

Оставшиеся 20% приходятся на церебральную ишемию кардиального генеза, развивающуюся в результате эмболии на фоне фибрилляции предсердий. Хотя в настоящее время
стандартом долгосрочной профилактики являются антагонисты витамина К, важность новых препаратов – ингибиторов фактора Ха и тромбина существенно возрастает.
Липидоснижающие препараты и антигипертензивные лекарственные средства могут уменьшить риск повторного инсульта на 20% вне зависимости от генеза.
Хотя связь между уровнем липидов крови и риском инсульта существенно меньше, чем при инфаркте миокарда, снижение концентрации липидов до сих пор является очень важным аспектом как первичной, так и вторичной профилактики инсультов. До начала эпохи статинов попытки снизить концентрацию холестерина и ЛПНП в крови были малоэффективны, но сейчас статины (ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы) доказали свою эффективность в снижении риска развития всех видов сердечно-сосудистых осложнений.

Последние исследования свидетельствуют о том, что вариабельность АД и кризовое течение гипертонической болезни являются весьма значимыми факторами развития инсульта.
Таким образом, способность стабилизировать АД делает антигипертензивные препараты эффективными и при профилактике инсульта. Хотя разные группы антигипертензивных
средств практически одинаково снижают среднее АД, блокаторы кальциевых каналов и диуретики обладают способностью избирательно влиять на вариабельность систолического АД.

Вторичная профилактика (антиагреганты, гипотензивные препараты, статины, антикоагулянты и каротидная эндартерэктомия) должна быть начата незамедлительно после
инсульта или ТИА из(за высокого риска повторного инсульта. Для долгосрочной вторичной профилактики при ишемии головного мозга артериального генеза большинство руководств советует использовать аспирин в сочетании с клопидогрелем или дипиридамолом как препараты первой линии. В случае ишемии кардиального генеза ингибиторы фактора Ха и тромбина могут успешно дополнить уже зарекомендовавшие себя антагонисты витамина К.

Липидоснижающие и антигипертензивные препараты оправданы в обоих случаях. Прогресс в системе реабилитационных мероприятий. Нарушение двигательной активности является наиболее распространенным осложнением инсульта, но после инсульта также часто возникают расстройства речи и координации. Для восстановления моторики верхних конечностей применяют методики лечения движением, с особым акцентом на повторяющиеся движения пораженной конечностью, использование робототехники и специальной аппаратной коррекции движений для облегчения повторения комплекса упражнений.

Реабилитационные мероприятия, направленные на восстановление движения нижней конечности, могут включать фитнес(тренировки, высокоинтенсивные нагрузки, специальные комплексы упражнений, которые также улучшают передачу нервного импульса мышцам пораженной конечности. Трудовая деятельность также важна для восстановления повседневной активности. Проблема восстановительных мероприятий у пациентов, имеющих когнитивные нарушения, афазию или дизартрию, остается открытой. Несколько крупных исследований по формированию реабилитационных алгоритмов в лечении этих больных проходят в настоящее время. Эти исследования включают терапию стволовыми клетками, транскраниальную магнитную стимуляцию, виртуализацию, аппаратное лечение и разработки в области медикаментозного лечения.

Данных относительно того, что реабилитационное лечение, направленное на восстановление функции пораженной части тела, действительно восстанавливает структурные
поражения в головном мозге, до сих пор недостаточно. Для сравнения, огромное количество данных свидетельствует, что тренировки способны помочь функциональному восстановлению. Это подтверждает мнение о том, что функциональное восстановление достигается в основном за счет адаптационных механизмов, которые компенсируют утраченные функции человеческого тела.

Источник: Lancet. 2011; 377; 1693-1702.

Возврат к списку