Esophageal Perforation with Development of Esophageal-Atrial Fistula after Radiofrequency Catheter Ablation for Atrial Fibrillation

Full Text

ОБОСНОВАНИЕ

 

Фибрилляция предсердий (ФП) — наиболее распространённая устойчивая наджелудочковая тахиаритмия, характеризующаяся хаотической электрической активностью предсердий и отсутствием их эффективного сокращения [1]. Распространённость ФП в общей популяции составляет 2–4%, и, по прогнозам, к 2050 году число пациентов с этим нарушением ритма может удвоиться [1]. ФП ассоциирована с повышенным риском развития инсульта, сердечной недостаточности, когнитивных нарушений и ухудшением качества жизни, а также представляет значительное бремя для системы здравоохранения [2].

Катетерная абляция, в частности радиочастотная (РЧА), в последние годы стала рутинной процедурой в лечении ФП. Согласно обновлённым рекомендациям Европейского общества кардиологов (ESC, 2024), РЧА рассматривается как терапия первой линии у пациентов с симптоматической пароксизмальной ФП, даже без предварительного назначения антиаритмических препаратов (класс I, уровень доказательности A) [3]. Эффективность процедуры подтверждена в крупных международных рандомизированных исследованиях (EARLY-AF, STOP-AF First, Cryo-FIRST), а также в популяции пациентов с сердечной недостаточностью (исследования CASTLE-AF, CABANA-HF) и достигает значительного снижения частоты рецидивов фибрилляции предсердий, улучшения качества жизни пациентов, а также уменьшения риска сердечно-сосудистой смертности и госпитализаций [4, 5].

Несмотря на высокую эффективность и относительную безопасность, РЧА может сопровождаться различными осложнениями [6]. Одним из наиболее редких и грозных из них является формирование предсердно-пищеводного свища (ППС) — патологическое сообщение между просветом пищевода и полостью левого предсердия, возникающее, как правило, через 2–6 недель после процедуры [6]. Частота ППС после РЧА варьируется от 0,04% до 0,25%, а летальность достигает 63–100% [7, 8].

В настоящей статье представлено клиническое наблюдение формирования ППС у пациентки 53 лет после проведения РЧА по поводу ФП, осложнившегося в последствии инсультом головного мозга, сепсисом с летальным исходом. Целью публикации является привлечение внимания к необходимости раннего распознавания этого редкого осложнения, а также обсуждение возможных подходов к его профилактике и лечению.

 

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР

 

Пациентка Х. 53 лет, была доставлена бригадой скорой медицинской помощи в скоропомощной стационар с предварительным диагнозом ОНМК (была обнаружена дочерью в домашних условиях в неконтактном состоянии: не отвечала на вопросы, не реагировала на внешние раздражители). По данным общего осмотра при поступлении общее состояние тяжелое, сознание – глубокая кома, глазные щели равные, реакция зрачков на свет снижена, слабость нижней половины мимической мускулатуры слева, тетраплегия, мышечный тонус понижен, сухожильные рефлексы конечностей снижены, NIHSS 42 балла, признаки дисфагия, ЧСС 98 уд/мин, АД 110/70 мм рт. ст. на фоне вазопрессорной поддержки, дыхание - ИВЛ.

Из анамнеза известно, что дважды за последние 2 года проводилась РЧА: кавотрикуспидального перешейка по поводу трепетания предсердий и изоляция устьев легочных вен и задней стенки левого предсердия по поводу фибрилляции предсердий.

Также известно, что на 18-й день после последней РЧА был выявлен перикардиально-пищеводный свищ, в течение 15 дней проходила стационарное лечение с дренированием перикарда, эндоскопическим дренированием пищевода, эндоскопической терапией раны пищевода отрицательным давлением (NPWT), антибактериальной терапией. После стабилизации состояния пациентка была выписана домой в удовлетворительном состоянии.

Помимо нарушения ритма у пациентки известно о наличии артериальной гипертензии, ожирения (ИМТ 34,9 кг/м²), язвенной болезни желудка (в стадии ремиссии).

В день госпитализации (через 2 дня после предыдущей выписки из стационара) с целью исключения ОНМК выполнено КТ и КТ перфузия головного мозга, КТ ангиография брахиоцефальных артерий, при которых патологических изменений выявлено не было (рис. 1).

Через два часа при выполнении МРТ головного мозга в лобных, теменных и затылочных долях головного мозга, в таламусе слева, в обеих гемисферах мозжечка определялись разнокалиберные участки истинного ограничения диффузии, что соответствовало проявлению ишемического ОНМК в бассейнах правой и левой СМА, левой ЗМА, ВББ по типу кардиоэмболического (рис. 2).

 

Рис. 1. КТ головного мозга в аксиальной плоскости (а – к), патологических изменений не выявлено (ASPECTS 10 баллов).

 

 

Рис. 2. МРТ головного мозга в аксиальной плоскости в режиме ДВИ, b1000 (б, г, е, з), с соответствующими ИКД картами (а, в, д, з). В лобных, теменных и затылочных долях головного мозга, в таламусе слева, в обеих гемисферах мозжечка визуализируются участки истинного ограничения диффузии, как проявления очагов ишемии.

 

На основании проведенных обследований был выставлен диагноз: Основной: Множественные инфаркты головного мозга в бассейнах правой и левой средних мозговых артерий, левой задней мозговой артерии, артерий вертебро-базилярного бассейна (эмболический подтип). Тетраплегия. Дисфагия. Конкурирующий по данным предыдущей выписки: Пищеводно-перикардиальный свищ. Фибринозный перикардит. Дренирование перикарда.

Фоновый: Гипертоническая болезнь 3 стадии, риск ССО4. НРС: Персистирующая форма фибрилляции предсердий. Состояние после двухкратной РЧА.

Проводилась консервативная и поддерживающая терапия, на фоне которой состояние пациентки оставалось крайне тяжелым.

В связи с нарастанием лабораторных показателей воспаления на шестые сутки после госпитализации была выполнена КТ пищевода с пероральным контрастированием через назогастральный зонд, при которой отмечалось распространение контрастного препарата из просвета средней трети пищевода в полость левого предсердия, что трактовалось как признаки ППС (рис. 3). Также по ходу свищевого хода и в полости левого предсердия определялись пузырьки газа.

Рис. 3. КТ пищевода с пероральным контрастированием в аксиальной плоскости в легочном (а) и костном (б) окнах. Определяются пузырьки воздуха в полости левого предсердия (красная стрелка), и распространение контрастного препарата по ходу свищевого хода между просветом средней трети пищевода и полостью левого предсердия (белая стрелка).

 

В связи с ухудшением неврологического статуса пациентки одновременно была выполнена КТ головного мозга с целью оценки изменений в динамике, при которой в веществе головного мозга визуализировались множественные участки пониженной плотности около 18 HU. Также в левом поперечном синусе и в сосудах головного мозга отмечались участки плотностью около -978 HU, которые были расценены как проявление церебральной воздушной эмболии (рис. 4).

 

 

Рис. 4. КТ головного мозга в аксиальной плоскости (а-г). В полушариях головного мозга визуализируются участки пониженной плотности (белые стрелки) и участки воздушной плотности в области левого поперечного синуса, кортикальных сосудов головного мозга (красные стрелки).

На основании проведенных исследований пациентке был выставлен диагноз:

В последствии состояние пациентки оставалось тяжелым, проводилась респираторная поддержка ИВЛ, антибактериальная терапия, заместительная почечная терапия, однако несмотря на проводимую терапию у пациентки прогрессировали признаки сепсиса, полиорганной недостаточности, нестабильной гемодинамики, что привело к летальному исходу.

ОБСУЖДЕНИЕ

 

Патофизиологически ППС после РЧА развивается в результате термического или ишемического повреждения стенки пищевода, прилегающей к задней стенке левого предсердия [9]. Анатомическая близость пищевода к левым легочным венам и задней стенке предсердия, особенно у пациентов с увеличенным левым предсердием и истончённой жировой прослойкой, повышает риск повреждения [9]. Дополнительными факторами могут быть гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, высокая мощность абляции (>30 Вт), повышение температуры пищевода >40°C, а также длительное воздействие энергии при РЧА [10, 11].

Клинические проявления ППС неспецифичны и включают лихорадку, боль в груди, неврологические симптомы (в том числе инсульты, вызванные воздушной или бактериальной эмболией), что затрудняет раннюю диагностику [12]. В нашем случае пациентка при первичном выявлении ППС предъявляла жалобы на диспепсию и лихорадку до 38,5°C. В последнюю госпитализацию уже развилась острая неврологическая симптоматика в виде нарушения сознания и тетраплегии.

Для диагностики данного осложнения возможны применения различных методик лучевой диагностики, однако в настоящее время не существует стандартного протокола для визуализации ППС [13].

Согласно литературному обзору Han et al. (2017), в котором анализировалось 112 пациентов с ППС после РЧА, 97 из них была выполнена КТ грудной клетки, а в 74 наблюдениях с контрастным усилением. Так в 98% случаев определялись патологические изменения: свободный газ (в средостении, перикардиально или в левом желудочке) - в 53% случаев, визуализация пищеводно-предсердного свищегого хода (10%), а также признаки медиастинита (1%), перфорации пищевода (5%), изменения левого предсердия (тромб, дивертикул, изменение толщины стенки в 7%). В то же время, у 7 пациентов первичное КТ ОГК не выявило изменений и лишь при повторном исследовании находились патологические изменения [14].

Помимо КТ с внутривенным контрастированием ряд авторов отдают предпочтение методике с пероральным контрастированием, при котором выявление КВ в пищеводе и окружающем заднем средостении является основным диагностическим критерием ППС. Также авторы выявили другие важные находки, которые могут быть связаны с ППС: суженние, неровность легочной вены, утолщение задней стенки левого предсердия, жировую индурацию заднего средостения и пневмомедиастинум [15, 16].

В работе Abdelradi et al. (2022) рекомендуют выполнять КТ ОГК с пероральным и в/в контрастированием, если нет противопоказаний и позволяет состояние пациента [17].

При этом существуют особенности проведения перорального контрастирования при наличии у пациента орогастральных и назогастральных зондов, так как они обходят область с предполагаемым дефектом средней трети пищевода. В таких случаях зонд следует поднять проксимальнее предполагаемого дефекта перед проведением перорального контрастирования. Для более точной визуализации конца выведенного зонда возможно выполнение рентгенографии ОГК или наивной КТ. Также важно, чтобы пероральный контраст вводился непосредственно перед сканированием из-за короткого времени транзита по пищеводу [17].

КТ признаки ППС можно разделить на основные и косвенные. К основным признакам относятся экстравазация КВ из пищевода в предсердие при проведении исследований с пероральным или зондовым введением КВ, а также экстравазация контрастного вещества из предсердия в пищевод при внутривенном введении КВ. Косвенные признаки включают наличие воздуха в левом предсердии или перикарде, параэзофагеальные абсцессы, утолщение стенки пищевода, утолщение задней стенки левого предсердия, инфильтрацию задней медиастинальной жировой ткани, перикардиальный выпот, пневмомедиастинум, изменения лёгочных вен, проявляющиеся истончением, изъязвлением или утолщением их стенок, а также церебральную воздушную эмболию.

В нашем случае у пациентки определялись признаки ОНМК при поступлении по данным МРТ, хотя на предшествующем КТ головного мозга и КТ перфузии патологии не было выявлено. При КТ органов грудной клетки без контрастного усиления были выявлены застойные изменения в обоих легких, признаки лёгочной гипертензии и кардиомегалия. На 5 день при КТ головного мозга уже визуализировались признаки подострого ОНМК по ишемическому типу в бассейнах средних мозговых артерий и левой задней мозговой артерии. На шестой день при КТ головного мозга в динамике появились признаки воздушной эмболии, а при КТ пищевода с пероральным контрастированием определялось распространение контрастного препарата по ходу свищевого хода между просветом средней трети пищевода и полостью левого предсердия, а также наличие свободного газа в полости левого предсердия.

МРТ используется реже из-за ограниченной доступности и чувствительности к движению, однако может быть полезна в отдельных случаях, особенно при противопоказаниях к КТ (например, аллергия на контраст) [14]. МРТ может выявить признаки воспаления, отек и абсцессы в паракардиальных и параэзофагеальных тканях, однако визуализация самого свища затруднена [14].

КТ головного мозга может быть полезна при ППС, особенно в случаях неврологического дефицита. Согласно данным, у 40-50% пациентов с ППС отмечались патологические изменения, среди которых наиболее часто на КТ головного мозга - диффузная воздушная эмболия и множественные участки ишемии в различных бассейнах кровоснабжения головного мозга [19, 14, 21, 22].

В нашем случае были выявлены при первичном МРТ признаки ОНМК по ишемическому типу, в последствии при КТ признаки церебральной эмболии, как следствие попадания воздуха из пищевода в систему большого круга кровообращения.

Локализация воздушной эмболии в конкретном отделе имеет важное значение для определения этиологии, поскольку внутривенный газ чаще всего наблюдается в кавернозных синусах, нижних каменистых синусах или в экстракраниальных венах. Газ в церебральных артериях указывает на наличие артериовенозных фистул или правостороннего шунта [23]. В нашем наблюдении воздух определялся в левом поперечном синусе, в дистальных отделах сосудов головного мозга.

Трансторокальная эхокардиография (ТТЭ) и чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭХОКГ) могут выявить косвенные признаки ППС, такие как гидроперикард, пневмоперикард, воздух в левом предсердии. Однако в 56% при ТТЭ и 38% при ЧПЭХОКГ случаев патологических изменений не было выявлено, более того ЧПЭХОКГ может привести к клиническому ухудшению за счет нагнетания воздуха при проведении исследования. Таким образом, эхокардиография не рекомендуется в качестве метода первой линии при подозрении на ППС [14]. В нашем клиническом случае на ТТЭ был выявлен незначительный гидроперикард.

В представленном клиническом случае диагноз ППС был установлен прижизненно на основании КТ с пероральным контрастированием, что позволило своевременно начать комплексное лечение, включающее дренирование перикарда, эндоскопическое дренирование пищевода и установку NPWT-систем. Однако, несмотря на проведённую терапию, у пациентки развился ишемический инсульт, сепсис, полиорганная недостаточность, что в конечном итоге привело к летальному исходу.

Лечение ППС остаётся сложной задачей. Консервативная терапия и стентирование пищевода ассоциированы с крайне высокой летальностью (до 100%), тогда как хирургическое вмешательство позволяет снизить смертность до 33–41% [24, 25]. В отдельных случаях возможно временное стентирование пищевода с последующей хирургической коррекцией, особенно у пациентов, не готовых к немедленной операции [26]. В представленном наблюдении в связи с положительной динамикой течения процесса при первичной госпитализации на фоне консервативной терапии от экстренного хирургического вмешательства было решено отказаться, а при повторной госпитализации, состояние пациентки не позволило его провести.

Профилактика ППС включает оптимизацию процедуры абляции с регулированием мощности и продолжительности вмешательства на задней стенке левого предсердия, мониторинг температуры пищевода, визуализацию его положения во время процедуры, а также обучение пациентов ранним симптомам осложнений, такими как дискомфорт за грудиной, диспепсия, дисфагия, боли за грудиной, повышение температуры тела [27]. Однако, несмотря на внедрение этих мер, случаи ППС продолжают регистрироваться, особенно в условиях расширения показаний к абляции и увеличения числа выполняемых процедур [28].

 

За последние 5 лет (2019–2024 гг.) в базах данных PubMed и Google Scholar было опубликовано не менее 30 описаний клинических случаев ППС, развившегося после РЧА по поводу ФП. Большинство сообщений представляют собой единичные случаи, реже — небольшие серии (2–5 пациентов) [29-32]. Средний возраст пациентов составлял 55–68 лет, преобладали мужчины. Время от процедуры до появления симптомов варьировало от 3 до 35 дней. Наиболее частыми клиническими проявлениями были лихорадка, дисфагия, боль в груди и острые неврологические симптомы, включая инсульты, вызванные воздушной или бактериальной эмболией. Диагноз чаще всего устанавливался с помощью КТ грудной клетки с пероральным контрастированием, реже - при эзофагоскопии, МРТ органов грудной клетки и ЭХО-КГ по косвенным признакам [14, 33, 34]. Летальность в опубликованных случаях оставалась высокой и составляла около 60–70%, особенно при поздней диагностике или попытках консервативного лечения. В случаях, когда выполнялось раннее хирургическое вмешательство (в течение 24–48 часов после постановки диагноза), выживаемость достигала 50–67% [35–37].

 

В представленном нами случае на 18-е сутки был диагностирован пищеводно-перикардиальный свищ после РЧА, с дальнейшим развитием на 40-е сутки ППС при этом пациентка имела типичную клиническую картину с лихорадкой, неврологическими нарушениями. Несмотря на своевременное выявление и комплексное лечение, включающее дренирование перикарда, эндоскопическое вмешательство и антибактериальную терапию, исход оказался летальным. Это подчёркивает, что даже при ранней диагностике и агрессивной терапии ППС остаётся крайне тяжёлым осложнением с высоким риском неблагоприятного исхода, особенно при развитии множественных эмболий и септических осложнений. В отличие от некоторых опубликованных случаев с успешным хирургическим лечением, в нашем наблюдении тяжесть состояния и быстрое прогрессирование неврологических нарушений не позволили провести радикальное вмешательство, что, вероятно, повлияло на исход.

 

Таблица 1. Обобщённые характеристики опубликованных случаев ППС после катетерной абляции (2019–2024 гг.)

Источник (автор, год)	Кол-во случаев	Возраст (лет)	Пол	Интервал до симптомов (дни)	Основные симптомы	Диагностика	Лечение	Исход
Ha FJ et al., 2020 [Heart Lung Circ]	22	55–68	♂ преобладают	3–35	Лихорадка, дисфагия, неврология, боль в груди	КТ, МРТ, эзофагоскопия	Хирургия, консервативное лечение	Летальность ~60%
Mohanty S et al., 2020 [JCE]	15	58 ± 10	80% ♂	5–28	Лихорадка, инсульт, сепсис	КТ, МРТ	Хирургия, антибиотики	Выживаемость ~40%
Kloosterman M et al., 2021 [EHJ Case Rep]	1	63	♂	14	Лихорадка, афазия, судороги	КТ, эзофагоскопия	Хирургия	Выздоровление
Killu AM et al., 2022 [J Interv Card EP]	6	60–70	5 ♂ / 1 ♀	7–30	Неврология, боль в груди, сепсис	КТ, МРТ	Хирургия, стентирование	3 летальных, 3 выживших
Zhou L et al., 2020 [Europace]	25 (обзор)	55–70	♂ преобладают	3–35	Лихорадка, дисфагия, инсульт	КТ, МРТ, эзофагоскопия	Хирургия, консервативное лечение	Летальность ~70%
Eitel C et al., 2021 [Heart Rhythm]	1	59	♀	10	Боль в груди, лихорадка	КТ, эзофагоскопия	Эндоскопическое дренирование	Выздоровление

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

 

Предсердно-пищеводный свищ остаётся редким, но крайне опасным осложнением катетерной абляции при фибрилляции предсердий, сопровождающимся высокой летальностью. Представленный клинический случай демонстрирует типичную клиническую картину ППС с развитием лихорадки, неврологических нарушений и признаков медиастинита на 18-е сутки после радиочастотной абляции. Несмотря на своевременную диагностику и комплексное лечение, включающее дренирование перикарда, эндоскопическое вмешательство и интенсивную антибактериальную терапию, исход оказался летальным, что подчёркивает агрессивное течение данного осложнения и ограниченные возможности консервативного подхода. Анализ опубликованных за последние 5 лет научных работ подтверждает, что раннее хирургическое вмешательство остаётся наиболее эффективной стратегией, позволяющей снизить смертность. Учитывая расширение показаний к РЧА при ФП и рост числа выполняемых процедур, необходимы высокая клиническая настороженность, совершенствование профилактических мер и разработка стандартов ведения пациентов с подозрением на ППС.

 

 

 

 

About the authors

Vladislav Gaskin

Inozemtsev City Clinical Hospital of the Department of Health of Moscow, Moscow, Russia

Author for correspondence.
Email: drgaskinv@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-3161-9036
SPIN-code: 3136-6737
Scopus Author ID: 57188549506

Radiologist, radiology department

Russian Federation, 105187, Russian Federation, Moscow, st. Fortunatovskaya, 1.

Anna Gaskina

City Clinical Hospital named after A.K. Eramishantsev, Moscow Healthcare Department, Moscow, Russia.

Email: drgaskina@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-6973-4238
SPIN-code: 6323-5496

PHD, Head of cardiology department, cardiology department.

Russian Federation, Russian Federation, Moscow, Lenskaya Street 15

Amir Masri

Inozemtsev City Clinical Hospital of the Department of Health of Moscow, Moscow, Russia

Email: amir.masri@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-6294-1285
SPIN-code: 5357-1487

Head of radiology department, radiology department.

Russian Federation, 105187, Russian Federation, Moscow, st. Fortunatovskaya, 1.

Valentin Nеchaev

Moscow City Hospital named after S.S. Yudin, Moscow Healthcare Department, Moscow, Russia.

Email: dfkz2005@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-6716-5593
SPIN-code: 2527-0130

PHD, Head of radiology department, radiology department.

Russian Federation, Russian Federation, Moscow, Kolomensky Prospekt, 4, Moscow, 115446

Arnold Markarov

Inozemtsev City Clinical Hospital of the Department of Health of Moscow, Moscow, Russia

Email: markarnold@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0392-8280
SPIN-code: 8919-9645

PHD, Chief physician

Russian Federation, 105187, Russian Federation, Moscow, st. Fortunatovskaya, 1.

References

Supplementary files