Хирургическое лечение контрактур коленного сустава после тотального эндопротезирования

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

Развитие контрактур после тотального эндопротезирования коленного сустава (ТЭКС) является серьезным осложнением, значительно снижающим качество жизни и фактически сводящим к нулю положительный результат от выполнения артропластики. Частота данного осложнения составляет 1,3–5,7% от общего количества выполняемых ТЭКС [1–3]. Одной из основных причин данного состояния является формирование грубоволокнистой соединительной ткани в полости сустава, так называемый артрофиброз [3]. Развитие ригидности коленного сустава в ранние сроки после эндопротезирования провоцирует врачей к проведению консервативного лечения пациентов, которое является малоэффективным [3, 4]. При выборе метода лечения послеоперационных контрактур необходимо учитывать этиологию и патогенез заболевания [5]. При артрофиброзе патогенетически обоснованным является артролиз (артроскопический или открытый) [6–8].

Цель работы — анализ собственного опыта лечения контрактур после артропластики двумя различными методами; оценка результатов артроскопического и открытого артролиза; анализ осложнений.

МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Выполнено открытое ретроспективное клиническое исследование.

Критерии соответствия

Критерии включения:

• согласие на участие в исследовании;
• возраст старше 18 лет;
• эндопротезирование коленного сустава;
• наличие контрактуры коленного сустава (сгибание менее 90°, дефицит разгибания менее 10°);
• безуспешность предыдущего консервативного лечения;
• сроки после первичного эндопротезирования от 3 мес до 2 лет.

Критерии исключения:

• отказ от участия в исследовании;
• возраст моложе 18 лет;
• наличие перипротезной инфекции;
• нестабильность компонентов эндопротеза;
• технические погрешности при выполнении первичного эндопротезирования, способствующие формированию контрактуры;
• сроки после первичной операции менее 3 мес и более 2 лет.

Условия проведения

Исследование выполнено в период с 2015 по 2018 г. в хирургических отделениях ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» и ФГБУ «Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н. Бурденко».

Описание медицинского вмешательства

Участники исследования (n = 111) по виду выполненного хирургического вмешательства были разделены на две идентичные по полу и возрасту группы. В 1-й группе (n = 57) выполнили артроскопический артролиз, во 2-й (n = 54) — открытый артролиз.

Показания к артролизу: контрактура коленного сустава (сгибание менее 90°, дефицит разгибания менее 10°); безуспешность предыдущего консервативного лечения; сроки после первичного эндопротезирования от 3 мес до 2 лет.

Методы регистрации исходов

В качестве критериев результата лечения использовали данные шкалы KSS (Кnee Society Scores; общая и функциональная оценка коленного сустава). Эта шкала является одной из наиболее популярных при проведении подобных исследований. В общей оценке коленного сустава исследуются такие параметры, как боль, дефицит активного разгибания, сгибательная контрактура, амплитуда движений, ось (варус, вальгус), стабильность (переднезадняя, срединно-боковая). В функциональной оценке коленного сустава исследуются следующие параметры: ходьба по ровной поверхности, использование лестницы, использование дополнительной опоры. Результат оценивается по количеству набранных баллов: 85–100 баллов — отличный, 70–84 балла — хороший, 60–69 баллов — удовлетворительный, < 60 баллов — неудовлетворительный. Отдельно исследовали амплитуду движений в суставе до операции и в разные сроки после нее.

Кроме того, учитывали неудовлетворительные результаты, к которым отнесли контрактуры и свищи, явившиеся показанием к выполнению ревизионных операций.

Этическая экспертиза

Исследование проводилось в соответствии с Хельсинской декларацией, разработанной Всемирной медицинской ассоциацией.

Статистический анализ

Статистическую обработку производили с помощью программы Statistica 12.0 (StatSoft Russia). Для статистического анализа различий использовали критерий Вилкоксона. Данный критерий предназначен для связанных выборок, что соответствует значениям наших групп до и после лечения.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Объекты (участники) исследования

Под наблюдением находились 111 пациентов с контрактурами после ТЭКС, которых разделили на две группы: в 1-й группе — 57 участников исследования, во 2-й — 54.

В обеих группах преобладали женщины: в 1-й группе женщин было 50 (87,7%), мужчин — 7 (12,3%), средний возраст пациентов 63,8 + 12,2 (min 43, max 78) года. Во 2-й группе женщин было 49 (90,7%), мужчин — 5 (9,3%), средний возраст 65,7 + 10,1 (min 41, max 75) года.

Основные результаты исследования

Оптимизация методики артроскопического артролиза

Одним из результатов проведенной работы была оптимизация методики артроскопического артролиза (1-я группа, 57 наблюдений). На начальном этапе работы в качестве базовой использовали методику, описанную в 2014 г. J. Enad [9]. По мере накопления опыта методику несколько модифицировали, и на сегодняшний день мы можем предложить ее выполнение в виде нескольких последовательных этапов. Первый этап — укладка пациента на столе и определение амплитуды движений под наркозом. Второй, наиболее важный — доступ в сустав. После ТЭКС меняется анатомия сустава, поэтому стандартные нижнелатеральный и нижнемедиальный доступы зачастую не обеспечивают достаточно свободного манипулирования инструментами в суставе. Мы предлагаем конкретные точки для артроскопических портов. Для определения точек доступа мы используем иглу, при помощи которой находим линию суставной щели, латеральный и медиальный края надколенника, проводим перпендикуляры к линии суставной щели и выполняем артроскопические доступы в этих точках. При такой методике определения точек доступов в ходе операции удается избежать использования дополнительных портов. Третий — ревизия сустава и собственно артролиз.

Определенное значение имеет очередность ревизии различных отделов сустава. Коленный сустав мы освобождали от рубцовой ткани в следующей последовательности: сначала верхний, затем медиальный, далее латеральный заворот, в последнюю очередь — область межмыщелковой ямки. Типичная интраоперационная картина при проникновении в полость сустава представлена на рис. 1.

 

Рис. 1. Различные отделы коленного сустава, заполненные рубцовой тканью до начала иссечения

Примечание. А — вид латерального заворота сустава; Б — вид верхнего заворота сустава; В — вид медиального заворота сустава.

 

В процессе иссечения рубцов применяли два вида инструментов — радиочастотный аблятор и артроскопический шейвер. Последовательное использование инструментов определяется их функциями. Для рассечения рубцовой ткани и спаек применялся радиочастотный аблятор. С его помощью рубцовая ткань рассекается и фрагментируется, эффективность данной процедуры определяется увеличением объема движений в коленном суставе. Крупные фрагменты рубцовой ткани удаляются с помощью шейвера. Этапы освобождения сустава от рубцовой ткани представлены на рис. 2. Окончательный интраоперационный вид сустава после артролиза представлен на рис. 3.

 

Рис. 2. Этапы рассечения рубцов с помощью аблятора

Примечание. А — в латеральном завороте; Б — в верхнем завороте; В — в медиальном завороте.

 

Рис. 3. Интраоперационный вид коленного сустава после иссечения рубцов

Примечание. А — верхний заворот; Б — межмыщелковая ямка.

 

После артроскопических вмешательств болевой синдром был невыраженным, что позволило приступить к реабилитации при помощи механотерапии в день операции.

Методика открытого артролиза

Во 2-й группе (54 наблюдения) применили открытый артролиз. Если говорить о технике операции, то она не нова и была разработана более 100 лет назад с целью лечения контрактур, независимо от их этиологии. В положении больного на спине, под наркозом, выполняли доступ по старому послеоперационному рубцу. Послойно рассекали и разводили мягкие ткани, достигали поверхности эндопротеза. Рубцовая ткань отличается по внешнему виду и макроскопически дифференцируется от окружающих тканей. Производили удаление рубцов, при необходимости выполняли мягкотканный релиз. Послойное ушивание раны производилось на согнутом коленном суставе под углом 90°.

Из-за выраженного болевого синдрома и риска расхождения швов реабилитационные мероприятия проводились в более щадящем режиме (минимальная амплитуда движений и меньшая продолжительность) на следующий день после операции.

Отличительной особенностью открытой операции является высокая травматичность, что находит свое отражение в более длительной послеоперационной реабилитации, большем количестве осложнений и неудовлетворительных результатов и, как следствие, необходимости повторных, в том числе ревизионных, операций. Результаты лечения пациентов представлены на диаграммах (рис. 4–6).

 

Рис. 4. Диаграмма размаха по данным шкалы KSS среди пациентов 1-й и 2-й группы (общая оценка коленного сустава), p < 0,05

 

Рис. 5. Диаграмма размаха по данным шкалы KSS среди пациентов 1-й и 2-й группы (функциональная оценка коленного сустава), p < 0,05

 

Рис. 6. Диаграмма размаха по показателям амплитуды движений в коленном суставе среди пациентов 1-й и 2-й группы, p < 0,05

 

Данные шкалы KSS имеют значимые различия во 2-й группе между периодами до операции и спустя 0,5 мес; 0,5 и 3 мес; 3 и 6 мес после операции. Не обнаружено значимых различий между периодами 6 и 12 мес после операции (рис. 4).

Данные шкалы KSS имели значимые различия во 2-й группе между периодами 0,5 и 3 мес; 3 и 6 мес после операции. Не обнаружено значимых различий между периодами до операции и спустя 0,5 мес; 6 и 12 мес после операции (рис. 5).

Значимые различия в объеме движений коленного сустава во 2-й группе обнаружены между всеми периодами, кроме 6 и 12 мес (рис. 6).

Восстановление всех исследуемых показателей во 2-й группе происходило медленнее. Это связано с выраженным болевым синдромом, который ограничивает начало ранних реабилитационных мероприятий. При этом к 6–12-му мес происходит восстановление функции коленного сустава в обеих группах у большинства пациентов при условии неосложненного течения.

Показателем, который позволяет сравнить эффективность лечения в обеих группах, является количество неудовлетворительных результатов и связанной с этим необходимостью выполнения повторных ревизионных операций. Оба эти показателя представлены в табл. 1.

 

Таблица 1

Неудовлетворительные результаты, осложнения и повторные операции

Показатель	1-я группа n = 57 (%)	2-я группа n = 54 (%)	Всего n = 111 (%)
Неудовлетворительные результаты и осложнения
Свищ	-	1 (1,9)	1 (0,9)
Контрактура (< 90°)	5 (8,8)	9 (16,7)	14 (12,6)
Итого	5 (8,8)	10 (18,5)	15 (13,5)
Повторные операции
Артроскопическая ревизия	-	1 (1,9)	1 (0,9)
Открытый артролиз с эндопротезированием надколенника	4 (7,0)	5 (9,3)	9 (8,1)
Открытый артролиз с заменой вкладыша эндопротеза	-	2 (3,7)	2 (1,8)
РЭКС с заменой всех компонентов	3 (5,3)	7 (13,0)	10 (9,0)
Итого	7 (12,3)	15 (27,8)	22 (19,8)

Примечание. РЭКС — ревизионное эндопротезирование коленного сустава.

 

Как видно, в 1-й группе получено 5 (8,8%) неудовлетворительных результатов, по поводу чего выполнено 7 (12,3%) ревизионных операций, из них лишь 3 (5,3%) ревизионного эндопротезирования с заменой всех компонентов. Во 2-й группе неудовлетворительный результат получили в 9 случаях, а количество повторных операций составило 15 (27,8%), из них 7 (13,0%) — ревизионное эндопротезирование с заменой всех компонентов.

Таким образом, при сравнении обеих групп становится очевидным, что по количеству неудовлетворительных результатов и выполненных по этому поводу сложных и травматичных ревизионных операций лидирует группа 2.

ОБСУЖДЕНИЕ

Современные технологии предполагают использование малоинвазивных методов для решения самых сложных задач в различных областях хирургии. Эндоскопические методы диагностики и лечения в травматологии и ортопедии начинали свое развитие именно с коленного сустава как наиболее крупного и доступного. В определенный момент могло показаться, что технические аспекты хирургического доступа в сустав и его ревизии достигли своего предела. Эндопротезирование полностью меняет, если так можно выразиться, анатомию сустава, соответственно, эндоскопические манипуляции в полости, образованной собственными тканями и элементами конструкции, требуют особых знаний и навыков. К счастью, поводов для артроскопической ревизии после эндопротезирования немного. Рассматриваемые в данной статье случаи как раз из их числа. Усовершенствование техники эндоскопической ревизии после ТЭКС позволяет оптимизировать эту непростую процедуру и добиться хороших результатов. Преимущества артроскопической ревизии перед открытой, представленные в данной работе, на первый взгляд, могут показаться предсказуемыми и очевидными. Однако не следует полностью исключать из арсенала открытую ревизию, поскольку при отсутствии соответствующего артроскопического оборудования и навыков открытое вмешательство может оказаться единственно возможным способом помочь пациенту.

Хирургическое лечение позволило увеличить амплитуду движений в течение 12 мес с 48 ± 20 до 94 ± 9° в 1-й группе и с 46 ± 19 до 96 ± 8° во 2-й группе у пациентов с неосложненным течением послеоперационного периода. Эффективность хирургического лечения отмечается многими авторами [10–12]. Однако серьезные осложнения, которые развились у пациентов после открытого артролиза, привели к необходимости повторных ревизионных операций у 27,8% пациентов, что в 2,3 раза больше, чем после артроскопического артролиза.

Таким образом, представляется логичным постепенное вытеснение открытого артролиза артроскопическим.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Артроскопический и открытый артролиз представляют собой два вида хирургических вмешательств, которые позволяют значительно увеличить показатели функционирования коленного сустава у пациентов с артрофиброзом после ранее выполненного первичного ТЭКС. Артроскопический вариант санации коленного сустава является малоинвазивным высокотехнологичным современным методом лечения артрофиброза после ТЭКС. По сравнению с открытым артролизом артроскопическая операция является менее травматичной и легче переносится пациентами. Это позволяет более активно проводить реабилитационные мероприятия в раннем послеоперационном периоде.

Несмотря на то, что при оценке показателей функционирования коленного сустава по шкале KSS и отдельно по амплитуде движений в отдаленном периоде у большинства пациентов получены идентичные хорошие результаты, количество неудовлетворительных результатов во 2-й группе (открытый артролиз) было в 2 раза больше. Это потребовало выполнения повторных операций, в том числе ревизионного эндопротезирования.

Согласно литературным данным, эти два вида операций занимают разные позиции и имеют разные показания. Так, артроскопический артролиз показан в сроки 3–6 мес после ТЭКС, открытый — в более поздние сроки. Обоснованием служит тот факт, что рубец в своем развитии проходит определенные стадии, и оптимальными являются сроки до 6 мес. Однако собственный опыт выполнения артроскопической санации пациентам в отдаленном периоде с хорошими результатами позволяет сделать заключение о возможности значительного увеличения сроков выполнения артроскопии. Полученные результаты демонстрируют перимущества артроскопического артролиза перед открытым, что является обоснованием к расширению показаний к артроскопическому методу лечения.

ИСТОЧНИК ФИНАНСИРОВАНИЯ

Исследование и публикация статьи осуществлены на личные средства авторского коллектива.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ

Авторы данной статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

УЧАСТИЕ АВТОРОВ

А.А. Ахпашев, Л.К. Брижань, А.А. Артемьев — концепция и дизайн исследования, разработка деталей хирургического лечения; М.А. Болотников — выполнение операций, работа с литературой, оформление текста статьи; А.А. Шипулин, А.М. Кашуб — участие в операциях, ведение пациентов. Все авторы внесли существенный вклад в подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию до публикации.

Об авторах

Александр Анатольевич Ахпашев

Академия постдипломного образования ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий Федерального медико-биологического агентства России»

Email: akhpashev@gmail.com
SPIN-код: 9965-1828

к.м.н.

Россия, Москва

Леонид Карлович Брижань

Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н. Бурденко

Email: brizhan.leonid@mail.ru
SPIN-код: 8909-0116

д.м.н., профессор

Россия, Москва

Александр Александрович Артемьев

Академия постдипломного образования ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий Федерального медико-биологического агентства России»

Email: alex_artemiev@mail.ru
SPIN-код: 3124-2701

д.м.н., профессор

Россия, Москва

Михаил Артурович Болотников

Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова

Автор, ответственный за переписку.
Email: dr.bolotnikov@gmail.com

аспирант

Россия, Москва

Александр Александрович Шипулин

Медицинский институт Российского университета дружбы народов

Email: mp-747@yandex.ru
SPIN-код: 4383-1350

аспирант

Россия, Москва

Али Масуд Кашуб

Медицинский институт Российского университета дружбы народов

Email: dr.ali.kashoob@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-4999-585X

аспирант

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы