Bariatric surgery before kidney transplant

Full Text

Обоснование.

Ожирение приводит к состоянию неадаптивного стойкого низкокачественного воспаления, окислительному стрессу и клеточному повреждению периферических тканей, включая почки [1]. У пациентов с морбидным ожирением почечная функция характеризуется повышением клубочковой фильтрации, что ведет к альбуминурии и гломерулосклерозу [2]. Ассоциированные с ожирением артериальная гипертония (АГ) и сахарный диабет 2 типа (СД 2), также повышают риск возникновения нефропатии [3]. Результатом может являться хроническая болезнь почек (ХБП), требующая трансплантации органа.

Согласно данным Национального обследования состояния здоровья и питания (NHANES), среди людей с ожирением статистически значимо больше распространена ХБП, чем у людей с нормальной массой тела (24,4% vs. 33,2%) [4].

Во многих странах ожирение является противопоказанием к трансплантации почки (ТП), и шансы на пересадку органа снижаются по мере увеличения индекса массы тела (ИМТ) [5]. В США в 84 из 113 центров, занимающихся трансплантацией почки, используются пороговые значения индекса массы тела для включения пациентов в лист ожидания (в большинстве – это 40 кг/м2) [6].  Согласно рекомендациям Европейской почечной ассоциации, пациентам c ИМТ более 30 кг/м2 необходимо снижение веса перед ТП [7].

Согласно Российским клиническим рекомендациям по трансплантации почки [8], не рекомендуется исключать кандидатов на трансплантацию из-за ожирения. Ожирение – не является абсолютным противопоказанием к трансплантации почки. Пациентам с ожирением II или III степени (ИМТ ≥ 35 кг / м2) рекомендована консультация диетолога или бариатрическая хирургия. Строгого ограничения по ИМТ при постановке в лист ожидания нет. Рекомендуется прилагать меры по снижению веса кандидатам с ожирением до ТП.

В крупном мета-анализе, включившем более 200 000 реципиентов, были подвергнуты оценке результаты лечения в зависимости от наличия ожирения и ппродемонстрировано, что ИМТ свыше 30 кг/м² увеличивает риск смерти (относительный риск (ОР) 1,52), отсроченной функции трансплантата (ОР 1,52), острого отторжения (ОР 1,17), раневой инфекции (ОР 3,13) и увеличивает длительность госпитализации [9].

При использовании консервативных методов похудения (правильное питание, физические нагрузки, лекарственная терапия) снижение веса в среднем составляет 5-10% от первоначального [10-11]. Как правило, такое незначительное снижение веса не достаточно для безопасной ТП у пациентов с 2-3 классом ожирения, у которых ИМТ превышает 35 кг/м2.

Cогласно Российским клиническим рекомендациям по лечению ожирения у взрослых, хирургическое лечение ожирения не рекомендуется при тяжелых необратимых изменениях со стороны жизненно важных органов (ХСН III-IV функциональных классов, печеночной, почечной недостаточности и др.), что имеет некоторые противоречия с ранее сказанным [11]. Кроме того, выбор бариатрической операции при предстоящей ТП имеет существенное значение, так как выполнение шунтирующих бариатрических вмешательств может нарушить абсорбцию иммуносупрессивных препаратов [12-13]. Выполнение гастрошунтирования с анастомозом по Ру (Roux-en-Y gastric bypass), одноанастомозного гастрошунтирования (MGB/OAGB), дуодено-илеальное шунтирование (SADI-S) потенциально может быть связано с повышенным риском хирургических осложнений, а также с образованием камней в почках и развитием оксалатной нефропатии [14]. В подобной ситуации большинство исследователей рекомендуют ограничиться продольной резекцией желудка [15].

Цель - продемонстрировать безопасность бариатрической хирургии у пациентов с терминальной стадией ХБП и морбидным ожирением, а также этапность лечения данной категории больных.

Этические нормы: исследования выполнены в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации. Протокол исследования одобрен этическим комитетом ФНКЦ ФМБА (протокол № 12 от 13 декабря 2022 года). От пациентов получено письменное информированное согласие на медицинское вмешательство и возможность использования их клинических данных в научной публикации.

Описание клинических случаев

Клинический пример 1

Пациент В., 33 лет, поступил на обследование для решения вопроса о возможности проведения бариатрической операции перед трансплантацией почки в связи с ХБП 5 стадии и морбидным ожирением.  Из анамнеза: пациент длительно страдает избыточным весом. Диеты не эффективны. За последний год вес пациента увеличился на 20 кг. Рост 172 см, вес 132 кг. ИМТ 44 кг/м2. Пациент заядлый курильщик. Курит с 16 лет по 20 сигарет в день. На программном гемодиализе в течение 3 лет.

По данным анализов выявлены следующие отклонения: С - пептид  - 15 нг/мл (норма: 1,09 - 5). Мочевина - 12,8 ммоль/л. Креатинин - 742,8 мкмоль/л. Триглицериды бх - 7,19 ммоль/л. Холестерин - 4,58 ммоль/л. Железо - 6,8 мкмоль/л. Трансферрин - 3,29 г/л. Калий - 4,6 ммоль/л. Глюкоза - 13,04 ммоль/л. Паратгормон - 571 пг/мл (норма: 10 - 69). Лейкоциты - 7,36 10^9/л. Гемоглобин - 82 г/л. Тромбоциты - 187 10^9/л.

По данным инструментальных исследований выявлены следующие изменения:

Исследование ФВД (спирография). Значительное снижение ФЖЕЛ 63%. Снижение ОФВ1 60% Индекс Генслера 78% (норма). Подозрение на рестриктивные нарушения.

Регистрация электрокардиограммы. Синусовый ритм с ЧСС 85 уд/мин. ЭОС нормальная. AV блокада I степени, PQ 0.22 с. Феномен ранней реполяризации. Нарушение процесса реполяризации боковой области - Т сглажен, слабоотрицательный. Пограничное удлинение QT: QT 0.38 c, QTc 0.45 c.

Эхокардиография (УЗИ сердца): митральная регургитация 1-2-й степени, трикуспидальная регургитация 1-2-й степени, легочная регургитация 1-й степени. Умеренная концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка. Увеличение полостей обоих предсердий и полости правого желудочка (Vлп = 124 мл; Vпп = 92 мл; ПЖ (парастернально) = 3,2 см). Расширение ствола легочной артерии до 3,2 см. Легочная гипертензия 1-й степени, систолическое давление в легочной артерии 36 мм рт.ст. Данных за наличие зон нарушения локальной сократимости левого желудочка не получено. Глобальная сократимость миокарда левого желудочка в норме. Фракция выброса левого желудочка 56 %.

В результате проведенного обследования пациенту установлен следующий диагноз: Морбидное ожирение (ИМТ 44 кг\м2). Хронический тубуло-интерстициальный смешанный нефрит (подагрический, инфекционный). МКБ (анамнестически). Хроническая болезнь почек стадия 5. Программный гемодиализ с 03.2020г. Минерально-костные нарушения. Вторичный гиперпаратиреоз. АВФ левого предплечья. Артериальная гипертония 3 ст, риск 4. Железодефицитная анемия средней степени тяжести. Сахарный диабет 2 типа впервые выявленный. Целевой уровень HbA1C до 6,5%. Слизисто-гнойный хронический бронхит, вне обострения. ДН 2ст по mMRC. Синдром обструктивного апноэ сна.

Проведен консилиум в составе эндокринолога, нефролога, кардиолога, психиатра, бариатрического хирурга, пульмонолога, на котором была определена возможность выполнения резекционной бариатрической операции после коррекции уровня гликемии инсулином короткого действия (глюкоза натощак менее 10 г/л), уровня гемоглобина крови (не ниже 120 г/л), кровяного давления, проведения СРАР-терапии, отказа от курения, снижения веса на 5-7% от избытка массы тела (5-6кг), с последующей оценкой комплаентности. Пациент был выписан на 4 недели с рекомендациями по подготовке к хирургическому лечению.

Спустя 4 недели, при контрольных лабораторных анализах: глюкоза - 7,1 ммоль/л., гемоглобин - 121 г/л. Со слов пациента, последние 3 недели был полный отказ от курения. Отмечено снижение веса пациента на фоне низкоуглеводной диеты на 10 кг. ИМТ к моменту операции 40,6 кг/м2. В связи с высокой приверженностью к лечению пациенту решено было выполнить бариатрическую операцию в объеме продольной резекции желудка.

Под комбинированной мультимодальной анестезией выполнена лапароскопическая продольная резекция желудка. Гладкое течение раннего послеоперационного периода. На 2-е и 4-е сутки после операции были проведены сеансы гемодиализа. Пациент был адаптирован к приему жидкой пищи и выписан в удовлетворительном состоянии на 5-е сутки.

В послеоперационном периоде пациент находился под наблюдением указанных ранее специалистов. За 10 месяцев после операции вес пациента снизился на 56 кг от первоначального и составлял 76 кг. ИМТ 25,3 кг/м2. Гликемия в пределах нормы – 4,3 ммоль/л. Симптомы обструктивное апноэ сна регрессировали.

Спустя 13 месяцев после бариатрической операции выполнена трупная гетеротопическая трансплантация слева (левая почка со стентированием мочеточника), дренирование забрюшинного пространства. Гладкое течение раннего послеоперационного периода. Отмечалась положительная клинико-лабораторная динамика. По данным УЗИ кровотоки трансплантата сохранены, скоростные характеристики удовлетворительные. Послеоперационная рана без признаков воспаления, заживает первичным натяжением. Клинически состояние пациента с положительной динамикой. Отмечена тенденция к снижению уровня азотистых оснований (креатинин - 381 мкмоль/л, мочевина 22 ммоль/л). Диурез адекватный, соответствует водной нагрузке. Пациент выписан с рекомендациями продолжить прием такролимуса, микофеноловой кислоты и метилпреднизолона на амбулаторном этапе.

При осмотре пациента через 6 месяцев после гетеротопической трансплантации трупной почки отмечается нормализация почечной функции (креатинин 90 мкмоль/л, мочевина 8 ммоль/л), концентрация такролимуса составила 10,2 нг/мл.

 

Клинический пример 2

Пациент Г., 30 лет, поступил на обследование для решения вопроса о возможности проведения бариатрической операции перед трансплантацией почки в связи с ХБП 5 стадии и морбидным ожирением.  Из анамнеза: пациент длительно страдает избыточным весом. Диеты не эффективны. Рост 189 см, вес 145 кг. ИМТ 40,6 кг/м2. На программном гемодиализе в течение 8 лет.

По данным лабораторных анализов выявлены следующие отклонения: мочевина - 14,3 ммоль/л., креатинин - 930 мкмоль/л., калий - 5,8 ммоль/л., глюкоза – 4,2 ммоль/л., паратгормон - 571 пг/мл (норма: 10 - 69)., лейкоциты - 7,54 10^9/л., гемоглобин - 97 г/л.,  тромбоциты - 230 10^9/л..

По данным инструментальных исследований других патологических изменений выявлено не было.

В результате проведенного обследования пациенту установлен следующий диагноз: Морбидное ожирение (ИМТ 40,6 кг/м2); хронический гломерулонефрит с исходом в хроническую болезнь 5д ст.; программный гемодиализ в течение 8 лет; нефрогенная анемия легкой степени; вторичный гиперпаратиреоз;

Проведен консилиум в составе эндокринолога, нефролога, терапевта, психиатра, бариатрического хирурга, на котором была определена возможность выполнения резекционной бариатрической операции после коррекции уровня гемоглобина крови (не ниже 120 г/л), снижения веса на 5-7% от избытка массы тела (5-6кг).

Спустя 4 недели (после достижения целевых показателей гемоглобина крови и веса тела) пациент был прооперирован. Под комбинированной мультимодальной анестезией выполнена лапароскопическая продольная резекция желудка. Гладкое течение раннего послеоперационного периода. На 2-е и 4-е сутки после операции были проведены сеансы гемодиализа. Пациент был адаптирован к приему жидкой пищи и выписан в удовлетворительном состоянии на 5-е сутки.

В послеоперационном периоде пациент находился под наблюдением команды специалистов. За 9 месяцев после операции вес пациента снизился на 48 кг от первоначального и составлял 97 кг. ИМТ 30 кг/м2.

Спустя 12 месяцев после бариатрической операции выполнена трупная гетеротопическая трансплантация слева (левая почка со стентированием мочеточника), дренирование забрюшинного пространства. Гладкое течение раннего послеоперационного периода. Отмечалась положительная клинико-лабораторная динамика. По данным УЗИ кровотоки трансплантата сохранены, скоростные характеристики удовлетворительные. Послеоперационная рана без признаков воспаления, заживает первичным натяжением. Клинически состояние пациента с положительной динамикой. Отмечена тенденция к снижению уровня азотистых оснований (креатинин - 325 мкмоль/л, мочевина 21 ммоль/л). Диурез адекватный, соответствует водной нагрузке. Пациент выписан с рекомендациями продолжить прием такролимуса, микофеноловой кислоты и метилпреднизолона на амбулаторном этапе.

При осмотре пациента через 6 месяцев после гетеротопической трансплантации трупной почки отмечается нормализация почечной функции (креатинин 84 мкмоль/л, мочевина 7,3 ммоль/л), концентрация такролимуса составила 10,4 нг/мл.

Обсуждение

По данным мета-анализа Pencovich и соавт. (2024г.), в 4 исследованиях, где сравнивались результаты ТП у пациентов с ожирением с предшествующей бариатрической операцией и без нее, различий в результатах не наблюдалось [16]. В связи с этим можно сделать вывод о том, что предтрансплантационное хирургическое вмешательство, направленное на снижение веса, не оказывает существенного влияния на результаты после ТП. Однако, на наш взгляд, такая формулировка ошибочна, поскольку только четверть трансплантационных центров в США в принципе берет на лечение пациентов с ожирением. В мета-анализе Fernando и соавт. (2023г.), включившем в общей сложности 2297 пациентов подвергнутых бариатрической операции и ТП, показана безопасность и высокая эффективность хирургической коррекции веса у этой категории больных [17]. Авторами подчеркивается, что бариатрия позволяет реципиентам с ожирением, которых исходно не включали в лист ожидания, пройти отбор и получить ТП.

Проведенные исследования о роли бариатрической хирургии очень отличаются по своему дизайну, ретроспективны и имеют высокую вероятность систематической ошибки, а время наблюдения за пациентами очень редко приближается к 5 годам, поэтому на сегодняшний день нет четкого ответа на важные вопросы, в том числе об оптимальном времени и подходе к хирургическому вмешательству, о том, как долго сохраняется вес и тактике ведения больного при его повторном наборе, а также нет данных об отдаленной выживаемости.

Медикаментозная терапия ожирения современными высокоэффективными препаратами, агонистами рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1), у пациентов до и после ТП в настоящий момент изучена плохо. В недавнем ретроспективном исследовании, проведенном в клинике Мэйо (США) и включившем 77 пациентов, показано, что применение данной группы препаратов после ТП было связано с увеличением продолжительности жизни (р = 0,049), снижением соотношения альбумина и креатинина в моче (чистое снижение на 10,62 мг/г в год, р = 0,003), замедлением снижения расчетной скорости клубочковой фильтрации (1,04 vs. 1,56 мл/мин/1,73 м² в год, p = 0,04) [18]. Других исследований на эту тему нами найдено не было. Несмотря на отсутствие явных побочных эффектов, широко рекомендовать терапию агонистами ГПП-1, на наш взгляд, пока еще рано из-за малого числа наблюдений. Кроме того, после трансплантации, скорее всего, потребуется длительно продолжать лечение, поскольку при отмене терапии ожидается возврат веса.

В настоящий момент в России, несмотря на существующие разночтения в национальных клинических рекомендациях по трансплантации почки и клинических рекомендациях по лечению ожирения, в части касающейся бариатрической хирургии, для пациентов с терминальной стадией ХБП и морбидным ожирением, продольная резекция желудка может оказаться единственной возможностью получить донорскую почку с минимальным риском отторжения трасплантата.

Заключение

Пациенты с ожирением и терминальной стадией хронической болезни почек сталкиваются с препятствиями при трансплантации из-за своего веса. При индексе массы тела свыше 40 кг/м2 наиболее эффективной стратегией лечения будет выполнение первым этапом лапароскопической продольной резекции желудка и спустя 12 месяцев трансплантации почки. Наши наблюдения демонстрируют, что бариатрическая операция безопасна у данной категории больных при адекватной предоперационной подготовке под контролем команды специалистов и приверженности пациента к лечению. Лечение таких больных должно проводиться в многопрофильных клиниках, с возможностью проведения экстракорпоральных методов детоксикации.

 

Информированное согласие

От пациента 1 получено добровольное информированное согласие на публикацию результатов его обследования и лечения (дата подписания 13.07.2023).

От пациента 2 получено добровольное информированное согласие на публикацию результатов его обследования и лечения (дата подписания 27.03.2024).

Источник финансирования

Исследование и публикация статьи осуществлены на личные средства авторского коллектива.

Конфликт интересов

Авторы данной статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

Участие авторов

Станкевич В.Р., Ахмедьянов А.Р., Данилина Е.С., Сычев В.И. – выполнение операций;

Станкевич В.Р., Смирнов А.В., Воронец Е.М. – сбор и анализ материала, написание статьи;

Иванов Ю.В. – внесение коррекции, правок, руководство в написании статьи.

About the authors

Alexander V. Smirnov

Federal Scientific and Clinical Centre for Specialized Types of Medical Care and Medical Technologies

Email: alvsmirnov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3897-8306
SPIN-code: 5619-1151

MD, PhD

Russian Federation, Moscow

Vladimir R. Stankevich

Federal Scientific and Clinical Centre for Specialized Types of Medical Care and Medical Technologies

Email: v-stankevich@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-8620-8755
SPIN-code: 5126-6092

MD, PhD

Russian Federation, Moscow

Artur R. Akhmedianov

Federal Scientific and Clinical Center of Specialized Types of Medical Care and Medical Technologies of the Federal Medical and Biological Agency of Russia

Email: rbertvich-artur@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0003-2099-9344

MD

Russian Federation, Moscow

Ekaterina S. Danilina

Federal Research and Clinical Center of Specialized Medical Care and Medical Technologies

Email: danilina.katja@bk.ru
ORCID iD: 0000-0002-2466-3795
SPIN-code: 2283-7220
Russian Federation, Moscow

Evgeniya M. Voronets

Federal Research and Clinical Center of Specialized Medical Care and Medical Technologies

Email: Zhenuaria@list.ru
ORCID iD: 0009-0003-5546-8671
Russian Federation, Moscow

V. I. Sychev

Federal Scientific and Clinical Center for Specialized Types of Medical Care and Medical Technologies of the Federal Medical and Biological Agency

Email: vladsychev@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0460-3602
SPIN-code: 5988-8782
Russian Federation, Moscow

Vladimir I. Sharobaro

Smolensk State Medical University

Email: sharobarovi1@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1501-706X
SPIN-code: 8529-5855
Russian Federation, Smolensk

Nikolay A. Solovyev

Federal Research and Clinical Center of Specialized Medical Care and Medical Technologies

Email: my_docs@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9760-289X
SPIN-code: 8024-7220

MD, PhD

Russian Federation, Moscow

Yury V. Ivanov

Federal Research and Clinical Center of Specialized Medical Care and Medical Technologies; Russian University of Medicine

Author for correspondence.
Email: ivanovkb83@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-6209-4194
SPIN-code: 3240-4335

MD, Dr. Sci. (Medicine), Professor

Russian Federation, Moscow; Moscow

References

Supplementary files