Лечение пациентов с хронической болью в России. Время перемен

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

По данным Всемирной организации здравоохранения, хроническими болевыми синдромами страдает около 20% населения [1]. Действительно, у каждого из нас обязательно найдутся родственники или знакомые, которые постоянно жалуются на боль в спине, суставах или головную боль. Кроме медицинской, проблема имеет и высокую социальную значимость. Из-за постоянного фокуса пациента на своей боли расстраиваются семейные отношения, у 20% развивается депрессия [2]. Отмечено, что около половины всех больных с хроническими болевыми синдромами испытывают значительные сложности с ведением домашнего хозяйства, около 30% вынуждены менять работу, а 20% и вовсе теряют ее [2]. Подсчитано, что финансовые затраты на пациентов с хронической болью превышают совокупную стоимость лечения больных ишемической болезнью сердца, раком и вирусом иммунодефицита человека [3].

Пациенты с хронической болью часто жалуются на то, что лечащий врач недостаточно уделяет внимания их болевому синдрому, не верит, что боль довольно сильная, или вовсе не знает, как с ней справиться [2]. Однако, если посмотреть на ситуацию с другой стороны, то замешательство лечащего врача, порой, объяснимо. Что, например, за время 12-минутного поликлинического приема он может предложить 80-летней пациентке с выраженным дегенеративным заболеванием позвоночника и неэффективной у нее фармакотерапией. Выход для врача и пациента из этой ситуации на сегодня есть. В стране развиваются клиники лечения боли, ориентированные именно на оказание помощи пациентам с хроническими болевыми синдромами. Первая в мире клиника лечения боли была открыта анестезиологом Джоном Боником (John Joseph Bonica) в 1961 году в Университете Вашингтона в Сиэтле [4]. В настоящее время в США (население около 326 млн человек) насчитывается более 3000 таких центров, в Испании (47 млн) —146, в Израиле (8,3 млн) — 143 клиники лечения боли [5, 6].

КЛИНИКИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛИ В РОССИИ: СОСТОЯНИЕ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ

Поиск данных и анализ информации в сети Интернет о клиниках лечения боли в России с населением 146 млн человек показали, что на сегодняшний день на территории РФ функционирует пока всего 15 полноценных учреждений, в которых трудятся специалисты не менее 3 специальностей, проводятся немедикаментозное лечение и фармакотерапия, применяются интервенционные методы с рентгеновской и/или ультразвуковой навигацией. При этом большинство клиник оказывает только платные медицинские услуги.

В Москве в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) работают только два центра лечения боли: одним из них является Служба лечения боли в городской клинической больнице (ГКБ) № 52, второй развернут на базе ГКБ № 7. В обоих центрах возможно лечение в рамках программы ОМС при условии получения направления из районной поликлиники, но также проводится и платное лечение.

В современных клиниках лечения боли реализуется комплексный терапевтический подход к пациентам с хронической болью, включающий фармакотерапию, проведение лечебно-диагностических блокад и абляций (воздействие электрического поля высокой частоты) нервов, использование методов нейромодуляции (в частности, имплантация устройств для стимуляции спинного мозга и периферических нервов), лечебную физкультуру, психотерапию. Возможности фармакотерапии часто бывают ограничены. При лечении ноцицептивной боли традиционно применяются нестероидные противовоспалительные средства. Данные препараты предназначены для лечения слабой или умеренной боли и оказываются неэффективными у пациентов с выраженным болевым синдромом. К тому же их применение может быть небезопасно у пожилых пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, хронической болезнью почек и эрозивно-язвенными поражениями желудочно-кишечного тракта. Препараты, используемые для терапии нейропатической боли (до 10% всех случаев хронической боли [7]), имеют невысокую эффективность и неоптимальный профиль безопасности. Показатель NNT (англ. Number Needed to Treat — количество пациентов, которым необходимо назначить препарат, чтобы эффективно помочь одному больному) для основных классов лекарств, используемых в лечении нейропатической боли (противоэпилептические средства и антидепрессанты), варьирует от 4 до 8 [8]. Так, например, если назначить прегабалин 7,7 пациентам, у одного из них он будет действительно эффективен. Многие больные отказываются от применения лекарств этих классов из-за низкой эффективности и/или развития плохо переносимых нежелательных явлений.

Необходимым звеном фармакотерапии являются опиоидные анальгетики [9]. Решение о назначении этих препаратов должно быть тщательно взвешено с точки зрения оценки соотношения риск/польза. С одной стороны, без назначения опиоидов невозможно обойтись при лечении ряда пациентов с сильной и нестерпимой болью, рефрактерной к неопиоидной фармакотерапии и интервенционным методам лечения. К сожалению, по использованию опиоидных анальгетиков на душу населения Россия находится на 38-м месте среди 42 европейских стран и на 82-м из 179 стран мира [10]. Данная ситуация обусловлена опиоидофобией в среде медицинских работников РФ, обусловленной сложным порядком учета препаратов данной группы и уголовной ответственностью за его нарушение. С другой стороны, в странах с наибольшей доступностью опиоидных анальгетиков в настоящее время наблюдается эпидемия смертей, связанных с передозировкой легально назначенных средств. В США ежегодно по этой причине умирает более 17 000 человек [11]. Назначение опиоидных анальгетиков для лечения пациентов с хронической неонкологической болью эффективно только в краткосрочной, но не в долгосрочной перспективе, поскольку препараты не улучшают функциональных возможностей, но обусловливают развитие нежелательных побочных реакций) [12].

С целью улучшения результатов лечения (снижение интенсивности боли, улучшение таких функций, как сон, аппетит, настроение, дистанция ходьбы, работоспособность), а также снижения лекарственной нагрузки в клиниках лечения боли получили развитие методы интервенционной медицины. Минимально-инвазивные противоболевые процедуры (блокады, абляции нервов) проводятся в условиях малых операционных или манипуляционных с использованием ультразвуковой или рентгеновской навигации. По существу, это методы высокоточного воздействия, когда лекарственный препарат или электрический ток доставляется через иглу/канюлю непосредственно в зону предполагаемого источника боли. Крайне важным является выполнение таких процедур с обеспечением всех условий безопасности пациента. Применение минимально инвазивных процедур позволяет снять остроту процесса, а добиться устойчивого улучшения состояния помогают специалисты по восстановительному лечению. Сегодня лечебная физкультура входит во все международные протоколы лечения дегенеративных заболеваний позвоночника и суставов.

Хроническая боль является сложным синдромом, в который огромный вклад вносят эмоции, аффективные нарушения и особенности психологического статуса пациента. Именно поэтому в лечении больных с постоянной болью крайне важным является использование психотерапевтических методик: когнитивно-поведенческая терапия, практики осознанности (mindfulness) и др.

Ряд пациентов с хронической болью нуждается в хирургическом лечении, и некоторые больные страдают от постоянной боли после перенесенных операций. Важным является наличие коммуникаций у специалистов клиник лечения боли с нейрохирургами, ортопедами, хирургами.

Разумеется, сложно рассчитывать на полное излечение больного, страдающего в течение нескольких лет от постоянной боли. Традиционно хорошим результатом лечения в клиниках боли считалось снижение интенсивности боли на ≥50% от исходного уровня в течение ≥3 мес [5].

Согласно современным взглядам, основной целью лечения является не снижение интенсивности боли (в ее оценке большую роль играют эмоции, психосоциальный статус), а улучшение функций пациента. Важно уже при первой встрече врача с больным сформировать реалистичные ожидания и наметить поэтапные цели. В процессе лечения достижения документируются и обсуждаются с пациентом. Даже если оценочный уровень интенсивности боли остается высоким, но пациент отмечает улучшение сна, настроения, аппетита, возрастание дистанции ходьбы и дневной активности, работоспособности, безусловно, такой результат считается хорошим. Важным направлением считается проведение образовательных мероприятий для пациентов с хронической болью. В течение нескольких семинаров анестезиологи, неврологи, нейрохирурги, врачи лечебной физкультуры и психотерапевты рассказывают пациентам об особенностях хронического болевого синдрома и основных подходах к его лечению. Такие занятия способствуют снижению у пациентов катастрофизации боли, депрессии и тревожности, повышению их функциональной способности [13, 14].

В целом, в России наблюдается устойчивый тренд к развитию направления «лечение хронической боли». В апреле 2019 года состоялось экспертное совещание Объединенного народного фронта, по итогам которого в правительство были направлены предложения по развитию противоболевой помощи в стране. В Государственной Думе РФ, в свою очередь, прошел круглый стол «Лечение хронического болевого синдрома в Российской Федерации: состояние и перспективы развития. Законодательные аспекты». Эти инициативы крайне важны, так как развитие направления сдерживается рядом факторов:

• отсутствием правовой базы для работы специалистов по лечению хронической боли;
• отсутствием системы подготовки и контроля специалистов, занимающихся лечением пациентов с постоянной болью;
• недостаточным количеством клинических рекомендаций и стандартов по лечению пациентов с хронической болью;
• отсутствием тарифов ОМС на специализированную противоболевую помощь, мультидисциплинарных программ для пациентов с хронической болью.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Ассоциация интервенционного лечения боли в кооперации с другими общественными организациями занимается разработкой базовых нормативных документов для организации соответствующей специальности. Мы стоим еще в начале сложного, долгого пути и очень надеемся, что все получится.

ИСТОЧНИК ФИНАНСИРОВАНИЯ

Исследование не имело спонсорской поддержки.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов, который необходимо обнародовать.

Об авторах

Павел Геннадьевич Генов

Городская клиническая больница № 52

Автор, ответственный за переписку.
Email: genov78@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-5629-9860
SPIN-код: 7019-4794

канд. мед. наук, руководитель Службы лечения боли

Россия, Москва

Юлия Владимировна Вострецова

Городская клиническая больница № 52

Email: jvostretsova@inopsys.ru
ORCID iD: 0000-0002-2076-5735
SPIN-код: 2975-2111

врач Службы лечения боли

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы