Хирургические методы лечения шилоподъязычного синдрома

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

Одной из самых сложных в клинической практике групп пациентов являются больные с орофасциальной болью. Возможной причиной возникновения болевого синдрома в области лица и полости рта может быть шилоподъязычный синдром, или синдром Игла (от англ. Eagle’s syndrome), обусловленный аномалиями размеров (удлинение) и положения (искривление, отклонение в медиально-дистальном направлении) шиловидного отростка височной кости или оссификацией шилоподъязычной связки [1]. Следует отметить, что с одной или двух сторон длина шиловидного отростка может достигать верхушки малого рога подъязычной кости [2], но также возможно и его полное отсутствие.

Пациенты с шилоподъязычным синдромом чаще всего жалуются на разнообразные по характеру, не всегда четко локализованные боли в подчелюстной области, в корне языка, боковой стенке глотки и заднечелюстной области, усиливающиеся при глотании или повороте головы и иррадиирующие в ухо, височную, поднижнечелюстную области или нижнюю челюсть, в область височно-нижнечелюстного сустава или зубы верхней и нижней челюстей. Больные отмечают ощущение «инородного тела» в области глотки или корня языка, чувство сдавления глотки, а также головокружение и резкое снижение работоспособности. Как правило, пациенты описывают боль как постоянную, тупую, интенсивность которой нарастает к концу дня, усиливаясь при повороте или запрокидывании головы, после продолжительного разговора или пения и даже изменения погодных условий.

Дифференциальную диагностику шилоподъязычного синдрома в первую очередь необходимо проводить с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава, тонзиллитом, невралгией языкоглоточного нерва, миофасциальным болевым синдромом лица, соматоформным болевым расстройством, поэтому в диагностике и лечении этой категории пациентов принимают участие челюстно-лицевые хирурги, оториноларингологи, нейрои ангиохирурги, неврологи и стоматологи.

Впервые шилоподъязычный синдром был описан отоларингологом Watt Weems Eagle в 1937 г., который объяснил взаимодействие шиловидного отростка и прилегающих к нему анатомических структур [3]. В зависимости от клинических проявлений ученый разделил синдром на две группы — классический шилоподъязычный и шило-каротидный. При классическом синдроме больные отмечают постоянную боль в области глотки, усиливающуюся при глотании и повороте головы; при шило-каротидном, при котором происходит непосредственное сдавление внутренней сонной артерии удлиненным шиловидным отростком —пароксизмально возникающие боли в височной, орбитальной или затылочной областях, головокружение или потерю сознания при длительном отведении головы в противоположную сторону [4].

W. Eagle описал размеры шиловидного отростка, которые в норме составляют 25 мм. В российской популяции средняя длина шиловидных отростков достигает 27,40±0,34 мм (у мужчин — 28,50±0,42 мм, у женщин — 25,30±0,56 мм) при крайних значениях вариационного ряда от 7 до 70 мм [2]. Следует отметить, что клинические проявления синдрома наблюдаются только в 4-10,3% всех случаев удлиненных шиловидных отростков [5]. Значимым фактором для формирования данного синдрома являются анатомическая форма шиловидного отростка и угол его медиального отклонения [1].

Цель исследования — разработать показания для выбора хирургического доступа безопасного удаления шиловидного отростка в зависимости от его анатомии.

МЕТОДЫ

Условия проведения

Период с января 2017 по январь 2019 г. на базе научно-клинического отдела челюстно-лицевой и пластической хирургии Научно-клинического центра оториноларингологии ФМБА России (Москва).

Характеристика пациентов

Проведено лечение 13 пациентов с шилоподъязычным синдромом в возрасте от 27 до 54 лет, из них мужчин было 2 (15%), женщин — 11 (85%). Всем больным проводились мультиспиральная компьютерная томография, ультразвуковое дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий и интраоральная пальпация верхушки шиловидного отростка в тонзиллярной ямке.

Описание медицинского вмешательства

При обнаружении у пациентов с симптомами шилоподъязычного синдрома удлиненного шиловидного отростка во время клинического исследования выполнялось удаление измененного отростка внутриротовым способом (n=2) или заушным доступом (n=7). Остальным пациентам (n=4) удаление проведено наружным доступом по первой шейной складке или вертикальным заушным доступом с продлением разреза вдоль переднего края кивательной или грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Все госпитализированные пациенты с шилоподъязычным синдромом имели жалобы на боль в горле, усиливающуюся при глотании или повороте головы и иррадиирующую в корень языка, висок, нижнюю челюсть, а также на периодически возникающие головокружения. Интраоральная пальпация верхушки шиловидного отростка в тонзиллярной ямке была болезненна только у 5 пациентов, остальные больные не отмечали усиления болевого синдрома или его возникновения при клиническом осмотре.

Всем пациентам выполнена мультиспиральная компьютерная томография головы: выявлены удлиненные (до 57 мм) шиловидные отростки и выраженный угол медиального наклона у 9 пациентов, окостенение шиловидной связки у 3 и искривление формы отростка и выраженный угол медиального наклона у 1. Только двое из 13 участников исследования ранее не обращались к смежным специалистам, остальные неоднократно консультировались у стоматологов, оториноларингологов и неврологов.

Хирургическое удаление шиловидного отростка височной кости осуществлялось заушным (у 7) (рис. 1-3), внутриротовым (у 2) (рис. 4-6) и горизонтальным доступом по первой шейной складке (у 4) (рис. 7). Важно заметить, что ни у одного пациента не наблюдалось осложнений в послеоперационном периоде, раны зажили первичным натяжением. Исчезновение болевого синдрома спустя несколько дней после операции отмечалось у 7 пациентов, у других жалобы сохранялись до 1 мес, при этом наблюдалась положительная динамика, и лишь у 1 пациента сохранялись наблюдаемые ранее интенсивность и характер болевого синдрома.

 

Рис. 1. Компьютерная томография пациентки К., 24 года. Диагноз: Аномалия развития шиловидного отростка височной кости с двух сторон

Примечание. (а) — 3D-реконструкция, вид справа; (б) — 3D-реконструкция, вид слева; (в) — 3D-реконструкция, фас; (г) — корональный срез.

 

Рис. 2. Удаление шиловидного отростка заушным доступом

Примечание. (а) — предоперационная разметка заушного доступа; (б) — выделенный в ходе операции шиловидный отросток; (в) — удаленный шиловидный отросток.

 

Рис. 3. Контрольные снимки после удаления шиловидных отростков

Примечание. (а) — 3D-реконструкция, вид справа; (б) — 3D-реконструкция, вид слева.

 

Рис. 4. Компьютерная томография пациентки М., 32 года. Диагноз: Аномалия развития шиловидного отростка височной кости с двух сторон

Примечание. (а) — 3D-реконструкция, фас; (б) — коронарный срез.

 

Рис. 5. Удаление шиловидного отростка внутриротовым способом

Примечание. (а) — выделенный от окружающих тканей шиловидный отросток; (б) — удаленный шиловидный отросток.

 

Рис. 6. Контрольные снимки после удаления шиловидных отростков

Примечание. (а) — 3D-реконструкция, вид справа; (б) — 3D-реконструкция, вид слева.

 

Рис. 7. Удаление шиловидного отростка доступом по первой шейной кожной складке

Примечание. (а) — хирургический доступ по первой шейной складке; (б) — рана послойно ушита.

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Шилоподъязычный синдром, или синдром Игла-Стерлинга, продолжает оставаться малоизвестным заболеванием среди специалистов. Диагностические трудности и неудовлетворительные исходы лечения у пациентов с шилоподъязычным синдромом связаны в первую очередь с недостаточным количеством клинических исследований этого заболевания [6].

Большое количество пациентов с шилоподъязычным синдромом наблюдаются у смежных специалистов, проходят разнообразные диагностические исследования, и далеко не всегда у клиницистов возникает предположение о наличие синдрома Игла-Стерлинга, что в свою очередь приводит к гипердиагностике и необоснованному лечению.

Удаление шиловидного отростка височной кости внутриротовым доступом является более предпочтительным для пациентов с косметической точки зрения. Осуществление хирургического вмешательства посредством внутриротового доступа возможно лишь, когда шиловидные отростки можно легко пропальпировать в тонзиллярной ямке. Вместе с тем существует значительный риск повреждения расположенных рядом важных анатомических структур, таких как внутренняя яремная вена и внутренняя сонная артерия, из-за ограниченности и тесноты операционного поля. При удалении шиловидного отростка посредством заушного доступа часто приходится пересекать большой ушной нерв для обеспечения адекватного доступа к шиловидному отростку и в последующем накладывать нейроанастомоз, что удлиняет время хирургического вмешательства. При таком доступе также существует риск повреждения заднего полюса околоушной слюнной железы и ветвей лицевого нерва. Помимо всего прочего, после вертикального доступа остается видимый рубец, что не всегда приемлемо для пациентов, особенно лиц женского пола.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

У пациентов с шилоподъязычным синдромом наблюдаются высокий эффект хирургического лечения и достаточно короткие сроки послеоперационной реабилитации, что существенно повышает качество жизни. Наиболее удобным как с технической точки зрения, так и с позиции субъективной оценки самого пациента относительно минимального косметологического дефекта мы считаем хирургический доступ по первой шейной складке, поскольку в этом случае не остается грубых послеоперационных рубцов, что особенно важно для лиц женского пола.

ИСТОЧНИК ФИНАНСИРОВАНИЯ

Отсутствует.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ

Авторы подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

Об авторах

Давид Назаретович Назарян

Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России

Автор, ответственный за переписку.
Email: craniofacial@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-9423-2221

канд. мед. наук, врач челюстно-лицевой хирург, зав. отделением челюстно-лицевой и пластической хирургии

Россия, Москва

Арутюн Суренович Караян

Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России

Email: craniofacial@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-3608-4854

д-р мед. наук, врач челюстно-лицевой хирург, руководитель отдела челюстно-лицевой и пластической хирургии

Россия, Москва

Александр Викторович Федосов

Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России

Email: dr.fedosov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-4372-7723

врач челюстно-лицевой хирург, руководитель отделения челюстно-лицевой и пластической хирургии

Россия, Moscow

Список литературы

Дополнительные файлы