A rare clinical case of surgical treatment of a periarticular cyst of the facet joint of the lumbar spine

Vitaliy E. Potapov; Потапов Виталий Энгельсович; Zinaida V. Koshkareva; Кошкарёва Зинаида Васильевна; Aleksandr P. Zhivotenko; Животенко Александр Петрович; Oksana V. Sklyarenko; Скляренко Оксана Васильевна; Anatoly V. Gorbunov; Горбунов Анатолий Владимирович; Sergey D. Glotov; Глотов Сергей Дмитриевич; Vladimir A. Sorokovikov; Сороковиков Владимир Алексеевич

doi:10.17816/clinpract10297-103

Редкий клинический случай хирургического лечения периартикулярной кисты фасеточного сустава поясничного отдела позвоночника

Авторы: Потапов В.Э.¹, Кошкарёва З.В.¹, Животенко А.П.¹, Скляренко О.В.¹, Горбунов А.В.¹, Глотов С.Д.¹, Сороковиков В.А.¹^,2
Учреждения:
1. Иркутский научный центр хирургии и травматологии
2. Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования – филиал ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования»
Выпуск: Том 10, № 2 (2019)
Страницы: 97-103
Раздел: Клинические случаи
Статья получена: 03.07.2019
Статья одобрена: 14.07.2019
Статья опубликована: 17.08.2019
URL: https://clinpractice.ru/clinpractice/article/view/15203
DOI: https://doi.org/10.17816/clinpract10297-103
ID: 15203

Цитировать

Полный текст

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

Обоснование. В связи с редкой встречаемостью периартикулярных кист позвоночного канала настоящая работа имеет цель заострить внимание клиницистов на данной проблеме. Формирование и развитие патологических полостей в динамике вызывают компрессию сосудисто-невральных структур с последующими проявлениями грубых клинико-неврологических нарушений.

Описание клинического случая. Представлен редкий клинический случай хирургического лечения периартикулярной кисты фасеточного сустава. При комплексном обследовании больной С. установлен диагноз: «Дорсопатия. Дегенеративный стеноз позвоночного канала на уровне L_V-S_I. Спондилоартроз. Периартикулярная фасеточная киста на уровне L_V-S_I слева. Радикулопатия L_V слева. Стадия обострения. Выраженный болевой и мышечно-тонический синдром». Жалобы больной: постоянные боли в поясничном отделе позвоночника, распространяющиеся на левую нижнюю конечность и усиливающиеся при ходьбе на расстояние 50-100 м; чувство онемения при ходьбе по подошвенной поверхности стопы слева. При обследовании локального статуса отмечена вынужденная поза с наклоненной головой и туловищем вперед; сглаженность поясничного лордоза и анталгический правосторонний сколиоз; напряжение паравертебральных мышц. При неврологическом обследовании выявлены радикулопатия L_V слева, умеренно выраженный парез мышц разгибателей стопы слева; положительный симптом Ласега слева. При магнитно-резонансном томографическом исследовании выявлен остеохондроз позвоночника — 3-й период, стеноз позвоночного канала, киста фасеточного сустава на уровне L_V-S_I размерами 14×8×8,5 мм. Неэффективность консервативной терапии явилась показанием к хирургическому лечению. Проведено оперативное вмешательство: реконструктивная декомпрессивно-стабилизирующая операция позвоночника с удалением единым блоком суставной фасетки с периартикулярной кистой на уровне L_V-S_I слева с последующей задней транспедикулярной фиксацией позвоночно-двигательного сегмента. Через 2 мес после операции достигнута полная медицинская и социальная реабилитация пациентки. Жалоб не предъявляет.

Заключение. При компрессии периартикулярной кистой сосудисто-невральных структур и наличии клинико-неврологических нарушений рекомендовано хирургическое лечение на позвоночнике с удалением кисты.

Ключевые слова

позвоночник, остеохондроз, периартикулярная киста, фасеточный сустав, хирургическое лечение

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Периартикулярная фасеточная киста — достаточно редко встречающаяся патология в структуре дегенеративно-дистрофических изменений поясничного отдела позвоночника. Кистозное перерождение тканей в области дугоотростчатых суставов позвоночника в большинстве случаев выявляется при обследовании пациента как рентгенологическая находка и протекает не всегда типично, а порой и бессимптомно. Тем не менее те редкие случаи выявления у пациентов периартикулярных кист в области фасеточного сустава представляют, на наш взгляд, научный и практический интерес в плане изучения патогенеза формирования и развития непосредственно самой кисты, выявляемых клинико-неврологических нарушений при данной патологии, а также определения хирургической тактики лечения.

В отечественной и зарубежной литературе довольно часто встречается термин «периартикулярная киста», которая располагается вблизи от фасеточного сустава, исходит из синовиальной оболочки фасеточного сустава с последующим врастанием в желтую связку [1-6]. Первый случай клинического описания периартикулярных кист датируется 1880 г., а результаты первого успешного оперативного лечения этой патологии опубликованы в 1950 г. [7]. По данным ряда авторов, распространенность корешкового болевого синдрома при периартикулярных кистах достигает 0,1-1% случаев [1] и выявляется чаще в возрасте старше 60 лет, в связи с чем их частота встречаемости имеет прямую взаимосвязь с возрастом пациента и считается болезнью пожилых людей [1, 7, 8].

Периартикулярные кисты по морфологическому строению делятся на ганглионарные и синовиальные, при этом основным дифференцирующим гистологическим критерием является наличие или отсутствие синовиального эпителия в полости кисты [1, 7]. Фасеточная киста образуется в результате выпячивания синовиальной сумки фасеточного сустава, а образовавшаяся полость в последующем заполняется синовиальной жидкостью. В процессе развития периартикулярной кисты утрачивается синовиальная выстилка с последующим возможным ее оссифицированием. В исследовании Г. Евзикова и соавт. кисты, лишенные внутренней синовиальной выстилки и утратившие связь с полостью сустава, названы ганглионарными (узловыми) [1]. Многофакториальность их патогенеза и формирования включает воспалительные изменения тканей фасеточных суставов, врожденные дефекты развития капсулы сустава и синовиальной оболочки, муцинозную дегенерацию суставной сумки, пролиферацию полипотентных мезенхимальных клеток [1, 9]. Ряд авторов указывает на значимость в развитии периартикулярных кист дегенеративно-дистрофических изменений в позвоночно-двигательном сегменте: согласно наблюдениям, дегенерация межпозвонковых дисков с гипертрофией желтой связки сочетается с артрозом фасеточных суставов, что и обусловливает перераспределение биомеханической нагрузки [1, 8, 10, 11].

Встречаемость периартикулярных кист на различных отделах позвоночника неодинакова. Так, в поясничном отделе позвоночника в связи с имеющимися анатомо-топографическими и биомеханическими особенностями наиболее часто патологические полости верифицируются на уровне L_IV-L_V, а в шейном отделе — на уровнях C_V-C_VI и C_VII-Th_I [11, 12]. В грудном отделе позвоночника, как в менее подвижном сегменте, периартикулярные кисты встречаются крайне редко [1, 4]. В динамике своего роста и прогрессирования киста может вызывать компрессию сосудисто-невральных структур позвоночного канала с характерными клинико-неврологическими проявлениями и последующим формированием воспалительного и спаечного процессов [1, 7, 9].

Морфологические изменения в фасеточных суставах поясничного отдела позвоночника при формировании периартикулярных кист клинически проявляются корешковым компрессионным синдромом (61,7% случаев), локальным болевым синдромом в одноименной области (52%), синдромом каудогенной перемежающейся хромоты, коморбидным с дегенеративным стенозом позвоночного канала (23,6%). Острый болевой синдром, отмечаемый при кровоизлиянии в полость кисты, наблюдается редко — у 2% пациентов. Клинико-неврологический осмотр пациентов дает картину двигательных (37,2% случаев) и чувствительных (38%) расстройств, включая выпадение рефлексов (35,2%) [1, 9].

Ведущим и наиболее информативным методом диагностики периартикулярных кист является магнитно-резонансное томографическое исследование (МРТ): точность диагностики составляет 90% против 70% при мультиспиральной компьютерной томографии [5, 9]. Содержимое кисты при МРТ регистрируется гипоинтенсивным или изоинтенсивным сигналом на Т1-взвешенных изображениях и гиперинтенсивным сигналом на Т2-взвешенных изображениях, что зависит от содержания белка или наличия геморрагического компонента в палогической полости [5, 9].

Цель настоящей работы — заострить внимание клиницистов на одной из редких, трудно диагностируемых патологий позвоночника — периартикулярных фасеточных кистах, а также на неоднозначности подходов к тактике лечения указанной патологии.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

О пациенте

Пациентка С., 1963 года рождения, после консультации нейрохирурга в поликлинике Иркутского научного центра хирургии и травматологии (далее ИНЦХТ) была госпитализирована в нейрохирургическое отделение данного учреждения для оперативного лечения.

Больная С. предъявляла жалобы на постоянные ноющие боли в поясничном отделе позвоночника, распространяющиеся в левую нижнюю конечность по задненаружной поверхности бедра, задней поверхности голени до наружной лодыжки. Пациентка отмечала чувство онемения при ходьбе по подошвенной поверхности левой стопы и всех пальцев. Усиление болей возникало в положении сидя, при наклонах и длительных осевых и физических нагрузках, а также при ходьбе на расстояние до 50-100 м.

Анамнез заболевания

Установлено, что боли в поясничном отделе позвоночника появились в течение последних 1,5 лет. В период обострений пациентка получала консервативное лечение у невролога примерно 2-3 раза в год с курсом противовоспалительных эпидуральных блокад. В январе 2017 г. появилось онемение в области левой голени и стопы с усилением болевого синдрома. Положительного эффекта от проводимого консервативного лечения не отмечено.

Диагностический поиск

Проведено МРТ поясничного отдела позвоночника: визуализирована и верифицирована периартикулярная фасеточная киста на уровне L_V-S_I.

Заключение. Учитывая неэффективность консервативного лечения на поликлиническом амбулаторном этапе, не купирующийся болевой синдром, больная госпитализирована в нейрохирургическое отделение ИНЦХТ с целью проведения оперативного лечения.

Основной диагноз. Дорсопатия. Дегенеративный стеноз позвоночного канала на уровне L_V-S_I. Спондилоартроз. Периартикулярная фасеточная киста на уровне L_V-S_I слева. Радикулопатия L_V слева. Стадия обострения. Выраженный болевой и мышечно-тонический синдром.

Неврологический статус. Сознание ясное, со стороны черепно-мозговых нервов — без особенностей. Выявлены радикулопатия L_V корешка слева по типу гипостезии; в проекции данного корешка умеренно выраженный парез разгибателей стопы слева (4 балла); вертеброгенная люмбалгия; положительный симптом Ласега слева 30° (++); выраженный стойкий болевой и мышечно-тонический синдромы.

Локальный статус. В вертикальном положении и при ходьбе пациентка принимает вынужденную позу с наклоненной головой и туловищем вперед. При осмотре грудного и поясничного отделов позвоночника отмечается сглаженность поясничного лордоза, правосторонний анталгический сколиоз. Наклоны и повороты в поясничном отделе ограничены из-за выраженного вертеброгенного болевого синдрома. Пальпаторно определяется напряжение паравертебральных мышц поясничного отдела позвоночника 2-й степени. Отмечается локальная болезненность слева от остистых отростков L_V-S_I.

МРТ поясничного отдела позвоночника (рис. 1, 2): дегенеративно-дистрофические изменения пояснично-крестцового отдела позвоночника — 3-й период. Позвоночный канал деформирован на уровне L_V-S_I слева с сужением резервного эпидурального пространства и стенозированием левых латеральных отделов позвоночного канала на ширину до 0,3 см. Слева в промежутке L_V-S_I визуализируется образование с ровными четкими контурами, гиперинтенсивного сигнала в Т2и гипоинтенсивного сигнала в Т1-режимах, размером 14×8×8,5 мм. Прослеживается связь образования с дугоотростчатым суставом. Киста пролабирует из полости сустава в позвоночный канал по левому боковому карману, приводя к стенозу и компрессии спинномозговых корешков на уровне L_V-S_I.

Рис. 1. Пациентка C.: МР-томограмма поясничного отдела позвоночника в T2-режиме в сагиттальной (а) и аксиальной (б) проекциях. Аксиальная проекция выполнена на уровне диска LV-SI (стрелкой указана периартикулярная фасеточная киста)

Рис. 2. Пациентка С.: МРТ поясничного отдела позвоночника во фронтальной проекции на уровне межпозвонкового диска LV-SI слева. Визуализируется киста фасеточного сустава в проекции спинномозгового корешка SI (стрелка)

Рис. 3. Макропрепарат периартикулярной фасеточной кисты вместе с суставным отростком

Важно отметить, что на фронтальных МРТ-сканах периартикулярная киста компримирует спинномозговой корешок S_I. Прослеживается расположение кисты в латеральном канале, где отмечается щелевидная полость, которая сообщается с полостью фасеточного сустава.

Учитывая анамнез, данные обследования и клинико-неврологические проявления заболевания, у пациентки получено согласие на проведение хирургического лечения.

Оперативное вмешательство

Проведена обработка операционного поля под эндотрахеальным наркозом в положении больной на животе (на нижние конечности наложены эластичные бинты с целью профилактики тромбоэмболии легочной артерии). В проекции остистых отростков L_IV-S_I длиной 7 см выполнен разрез кожи и подкожной клетчатки. Края раны разведены ранорасширителями. Паравертебральные мышцы скелетированы до дужек слева по ходу оперативного доступа. Трансламинарным доступом слева осуществлен подход в позвоночный канал. Дальнейшая операция выполнена с применением микрохирургической техники, бинокулярной оптики с 6-кратным увеличением и микрохирургического инструментария. Визуализированы гипертрофия фасеточного сустава L_V-S_I слева, гипертрофия суставной сумки, увеличение полости сустава вследствие ее заполнения студенистой тканью темного цвета. По боковой поверхности фасеточного сустава после резекции желтой связки визуализируется кистозное образование до 2 см в диаметре, округлой формы, плотно сращенное с желтой связкой и переходящее из внутренней поверхности фасеточного сустава к твердой мозговой оболочке. Кистозное образование сдавливает спинномозговой корешок и деформирует дуральный мешок. Отмечается локальный спаечный процесс. После менингорадикулолиза произведена резекция гипертрофированного фасеточного сустава с кистозным образованием единым блоком (рис. 3).

После этапа декомпрессии сосудисто-невральных структур визуально дуральный мешок на всем протяжении расправился, без признаков сдавления. В связи с тем, что резекция суставной фасетки приводит к нарушению биомеханики заднего опорного комплекса на уровне L_V-S_I, с возникновением сегментарной нестабильности проведен этап ригидной задней транспедикулярной фиксации позвоночно-двигательного сегмента на уровне L_V-S_I 4-винтовой транспедикулярной системой под рентгеноконтролем. На контрольных интраоперационных рентгенограммах стояние металлоконструкции удовлетворительное (рис. 4). В зону хирургического вмешательства подведен активный дренаж. Рана послойно ушита наглухо. Асептическая наклейка.

Рис. 4. Контрольные спондилограммы пациентки С.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Исходя из анализа литературы и собственных наблюдений, следует отметить, что в процессе своего развития и формирования периартикулярная фасеточная киста может приводить к развитию клинической картины компрессии дурального мешка и спинномозговых корешков с проявлениями неврологических нарушений. В процессе роста периартикулярной кисты не исключается формирование локального спаечного процесса в эпидуральном пространстве с вовлечением в асептический воспалительный процесс твердой мозговой оболочки и спинномозговых корешков. Консервативные методы лечения данной патологии не эффективны.

В тех случаях когда стенки фасеточной кисты эластичны, подвижны и не вызывают грубой деформации сосудисто-невральных структур, на наш взгляд, достаточно выполнить частичную медиальную резекцию фасетки сустава с иссечением стенок кисты. В данном случае опороспособность позвоночника не нарушается, и стабилизация позвоночно-двигательного сегмента в зоне операции не показана. Удаление периартикулярной кисты должно быть радикальным во избежание последующего рецидива.

В случаях когда во время операции необходима резекция суставной фасетки с ее медиальной и латеральной частью, целесообразно заканчивать хирургическое вмешательство фиксацией позвоночно-двигательного сегмента металлоконструкцией с целью исключения в послеоперационном периоде возникновения сегментарной нестабильности.

ИСТОЧНИК ФИНАНСИРОВАНИЯ

Исследование не имело спонсорской поддержки.