Как выбрать хирургическую тактику для рака пищеводно-желудочного перехода?

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Стандартная хирургическая тактика при раке пищеводно-желудочного перехода (ПЖП), особенно в случае аденокарциномы, до сих пор не установлена, несмотря на постоянный рост заболеваемости во всем мире [1–7]. Дискуссия по данному вопросу все еще продолжается [8]. Плоскоклеточный рак, развившийся в зоне ПЖП, обычно лечится так же, как и рак пищевода. Классификация Siewert получила широкое применение для аденокарциномы ПЖП:

• тип I (аденокарцинома дистального отдела пищевода) — опухоли с центром, расположенным более чем на 1 см выше ПЖП;
• тип II (истинный рак кардии) — опухоли с центром, расположенным в пределах 1 см проксимальнее и 2 см дистальнее ПЖП;
• тип III (субкардиальный рак) — опухоли с центром, расположенным на 2 см ниже ПЖП [9, 10].

Опухоли Siewert типа I и III рассматриваются в основном как рак пищевода и желудка соответственно.

Существуют различные хирургические доступы для аденокарциномы Siewert типа II, в частности Айвора–Льюиса (правый грудной и брюшной), левый торакоабдоминальный, трансхиатальный и абдоминальный, из них чаще всего использовались подходы Айвора–Льюиса и трансхиатальные доступы [11, 12]. В первом случае эзофагэктомия выполняется через правую торакотомию с реконструкцией желудочным трансплантатом и внутригрудным анастомозом, как и при раке пищевода. Во втором случае расширенная тотальная гастрэктомия выполняется как при раке желудка. Почему эти две совершенно разные операции разрешены для лечения опухоли второго типа? В недавней работе E. Jezerskyte и соавт. говорится, что выбор подхода осуществляет сам хирург на свое усмотрение [13].

Является ли рациональным решение о выборе варианта хирургического пособия в соответствии с классификацией Siewert? Классификация рака ПЖП, включая TNM (от tumor, nodus, metastasis — опухоль, узелок, метастазы), основана на расположении центра опухоли. Однако правильная диагностика эпицентра часто бывает затруднена, особенно при большой опухоли. Поэтому дискуссия о том, как выбрать хирургическую тактику, остается открытой, а ключевые вопросы до сих пор не решены.

ВАЖНЫЕ АСПЕКТЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ РАКЕ ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНОГО ПЕРЕХОДА

Край резекции

Опубликовано большое количество работ, описывающих необходимую удаленность края резекции при хирургическом лечении рака ПЖП. Различные источники для проксимального отдела желудка рекомендуют следующие размеры хирургического отступа: 8 см [14], 6 см [15], 5 см [16], 4 см [17], 3 см [18] и 2 см [19]. При этом отступ для дистального края рекомендован не менее 5 см [20]. Кроме того, для достижения идеального отрицательного края отдельные авторы рекомендуют комбинацию тотальной эзофагэктомии и тотальной гастрэктомии с толстокишечной интерпозицией для рака ПЖП [21, 22]. Эта процедура, однако, кажется чрезмерным вмешательством и может привести к существенному ухудшению качества жизни.

В нашем центре функциональное обеспечение качества жизни больного в аспекте выбора хирургического вмешательства имеет такой же приоритет, как и при онкологических заболеваниях. Нами показано, что лимфаденэктомия по нижнему отделу желудка при раке ПЖП нецелесообразна, если размер опухоли меньше 4 см [23]. С целью улучшения послеоперационного качества жизни следует в максимальной степени избегать тотальной гастрэктомии.

Предлагаем вашему вниманию типичный случай из нашей практики. На рис. 1 и 2 представлены фотографии эндоскопического исследования и резецированного образца проксимального отдела желудка. Опухоль представлена низкодифференцированной аденокарциномой с глубиной инвазии, соответствующей Т3. Максимальный линейный размер опухоли составил 30 мм; гистологически выявлено также метастатическое поражение четырех лимфатических узлов (4 из 65). Проксимальный и дистальный края составили 13 и 65 мм соответственно. Во время операции срочный иммуногистохимический анализ на замороженных срезах биоптата показал отрицательный проксимальный край. Этот пациент прожил более 6 лет без каких-либо рецидивов, даже проксимальный край был относительно коротким по сравнению с рекомендациями предыдущих авторов. Мы считаем, что 2 см хирургического отступа вполне достаточно, при этом анализ замороженного образца в этих случаях имеет гораздо более важное значение.

 

Рис. 1. Эндоскопическое исследование проксимального отдела желудка

Примечание. А — эндоскопическая картина опухоли проксимального отдела желудка, Б — эндоскопическая картина нормальной стенки желудка.

 

Рис. 2. Резецированный образец проксимального отдела желудка

Примечание. А — удаленный препарат после операции (до морфологического исследования), Б — удаленный препарат перед морфологическим исследование.

 

Протяженность инвазии, распространение опухоли

В последнее время во многих работах показана взаимосвязь протяженности инвазии опухоли в каждую сторону (пищевод и желудок) и последующего лимфогенного метастазирования [24, 25]. Так, K. Koyanagi и соавт. сообщили, что рак Siewert типа II с длиной инвазии пищевода более 25 мм имел более высокую частоту выявления метастатических узлов верхнего и среднего средостения [26]. Y. Kurokawa и соавт. показали, что 30 мм длины пищеводной инвазии является границей наличия или отсутствия метастатических узлов в области верхнего и среднего средостения [27]. О подобных результатах ранее уже сообщали Y. Yonemura и соавт. [28]. Таким образом, при длине инвазии в пищевод более 30 мм необходимо удалять верхние и средние лимфатические узлы средостения, и в этом случае оперировать опухоль как рак пищевода.

S. Mine и соавт. информируют нас относительно желудочной инвазии: частота лимфогенного опухолевого поражения вокруг нижней части желудка была невысокой, тогда как расстояние от ПЖП до дистального конца опухоли составляло менее 30 мм [29]. Y. Sato и соавт. показано, что длина инвазии желудка более 40 мм является значимым фактором риска метастазирования в лимфатические узлы № 3b (малая кривизна вдоль правой желудочной артерии) [30]. Таким образом, протяженность инвазии в желудок менее 40 мм допускает проксимальную резекцию желудка, при этом дистальная часть желудка может быть сохранена.

Размер культи желудка

При рассмотрении проксимальной резекции желудка размер культи желудка очень важен. При оставлении культи желудка значимого размера, к примеру более чем на 3/4, наблюдалось лучшее качество жизни, что продемонстрировано в японском исследовании QOL [31].

Практика нашего центра показывает, что при сохранении культи более 12 см по малой и 25 см — по большой кривизне применяется проксимальная резекция желудка (рис. 3).

 

Рис. 3. Проксимальная резекция желудка

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В выборе тактики хирургического лечения опухоли ПЖП важными показателями являются глубина и протяженность инвазии в сторону пищевода или желудка, так как по ним можно судить о частоте и локализации лимфоузлов, в которые метастазирует опухоль. Поэтому при степени инвазии в пищевод более 30 мм необходимо удалять лимфатические узлы верхнего и нижнего средостения, а саму опухоль оперировать как рак пищевода. Длина инвазии в сторону желудка более 40 мм является значимым фактором риска метастазирования в лимфатические узлы малой кривизны желудка и вдоль правой желудочной артерии. Таким образом, когда протяженность инвазии в желудок составляет менее 40 мм, может быть произведена проксимальная резекция, а дистальная часть желудка может быть сохранена. Помимо данных критериев стоит обратить внимание на длину культи желудка, так как больший ее размер ассоциирован с лучшими показателями качества жизни пациентов.

Об авторах

Yasuyuki Seto

Больница Токийского Университета

Автор, ответственный за переписку.
Email: seto-tky@umin.ac.jp

профессор, доктор медицинских наук, кафедра желудочно-кишечной хирургии

Япония, Токио

Hiroharu Yamashita

Больница Токийского Университета

Email: eto-tky@umin.ac.jp

д.м.н., кафедра желудочно-кишечной хирургии

Япония, Токио

Список литературы

Дополнительные файлы