Клинический случай нового способа хирургического лечения реверсивного перелома Хилла–Сакса при застарелом зацепленном заднем вывихе плеча

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

Задний вывих плеча встречается в 2–4,5% случаев всех травматических вывихов плеча [1–3]. В 70% случаев задний вывих плеча сочетается с обратным остеохондральным дефектом головки плеча, известным как реверсивный, или обратный перелом Хилла–Сакса [1–3]. В результате приложения чрезмерной травмирующей силы при заднем вывихе плеча мягкотканые структуры, стабилизирующие плечевой сустав, подвержены повреждению, при этом из-за воздействия головки плеча на задний край суставной поверхности лопатки при внутренней ротации плеча/приведении возникает импрессия переднемедиальных отделов головки плеча.

Согласно результатам российских исследований [3, 4], различают зацепленный и незацепленный варианты повреждения Хилла–Сакса, предложенные S. Burkhart и J. de Beer. При зацепленных повреждениях ось заднего края суставной поверхности лопатки совпадает с вектором импрессии головки плеча, и дефект как бы «зацепляется» за задненижний край суставной поверхности лопатки. И, наоборот, при незацепленных повреждениях ось заднего края с вектором импрессии не совпадает, и дефект «не зацепляется» за край суставной поверхности лопатки [3, 4].

В отличие от истинного повреждения Хилла–Сакса, реверсивные дефекты обычно не сопровождаются большой потерей костной массы головки плеча. Поскольку эти повреждения встречаются редко, они описаны не так подробно, как истинные зацепленные повреждения Хилла–Сакса [1–4].

В первичной диагностике данного состояния имеется ряд трудностей, при этом основной является запоздалая диагностика заднего вывиха, которая достигает 80% случаев [3, 5], по причине неправильной рентгенодиагностики или недостаточного опыта врача травматолога-ортопеда. Неверная оценка характера повреждения плечевого сустава вводит врача травматолога-ортопеда в заблуждение и влечёт за собой возможные ошибки в дальнейшей тактике лечения [3, 5, 6].

Для стабилизации плечевого сустава, кроме реконструкции структур, обеспечивающих стабилизацию сустава, ряд авторов рекомендует восполнять дефицит костной ткани [3, 5]. На сегодняшний день существуют различные методы оперативного лечения импрессионного реверсивного перелома Хилла–Сакса, направленные на восполнение дефицита костной массы головки плеча. Выделяют три степени остеохондрального дефекта головки плечевой кости в зависимости от дефицита её костной массы: малый — менее 20%, средний — от 20 до 45%, большой — более 45% потери костной массы [6]. При малом остеохондральном дефекте головки плеча применяется операция Маклафлина (McLaughlin). Суть операции заключается в том, что головку плечевой кости открыто вправляют, а зону импрессии заполняют мышечно-сухожильной частью сухожилия подлопаточной мышцы.

Многие оперативные способы, направленные на стабилизацию плечевого сустава, не всегда достигают желаемого результата, поэтому продолжают быть предметом обсуждения и дискуссии. Поиск эффективных оперативных методов стабилизации плечевого сустава при реверсивном переломе Хилла–Сакса до сих пор сохраняет свою актуальность.

Представляем клинический случай успешного хирургического лечения пациента с застарелым задним зацепленным вывихом плеча с реверсивным переломом Хилла–Сакса (дефект головки плечевой кости составил 25% суставной поверхности головки плеча) при помощи нового метода хирургического лечения.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР

О пациенте

Мужчина В., 60 лет, поступил в клинику 14.10.2020 с жалобами на боли в левом плечевом суставе и ограничения движений в нём.

Из анамнеза. Травму левого плечевого сустава получил в результате падения с велосипеда на вытянутую левую руку. С жалобами на боль в левом плечевом суставе и резкое ограничение амплитуды движений в нём обратился в травматологический пункт, где после рентгенологического и клинического обследования выставлен диагноз «Ушиб левого плечевого сустава». Были проведены иммобилизация косыночной повязкой и обезболивание. В течение двух недель болевой синдром не купировался, пациент отмечал резкое ограничение функции плечевого сустава. При повторном обращении больному продолжили иммобилизацию верхней конечности. И только через 5 недель пациент обратился в клинику.

Физикальная диагностика

При клиническом осмотре левая рука висит вдоль туловища в положении внутренней ротации. Умеренная гипотрофия левой дельтовидной мышцы. Деформации сустава нет, но при пальпации определяется некоторое западение по передней поверхности. Пальпация сустава безболезненная. Пассивное отведение и сгибание плеча до 60°, болезненное. Активное отведение невозможно, сгибание до 45°. По результатам спиральной компьютерной томографии визуализирован дефект переднемедиальной поверхности головки плечевой кости; площадь импрессии (вдавление в губчатую часть кости) составляет 25% площади головки плечевой кости, а угол инклинации (отклонение в вертикальной плоскости относительно оси тела лопатки) — 60°.

Предварительный диагноз

На основании клинико-инструментального обследования выставлен диагноз: «Застарелый “зацепленный” задний вывих головки плечевой кости, реверсивный перелом Хилла–Сакса (остеохондральное повреждение переднего сегмента головки плечевой кости с импрессионным костным дефектом 25% суставной поверхности головки)»; рис. 1.

 

Рис. 1. Рентгенограмма плечевого сустава пациента (прямая проекция) до операции.

 

Лечение

На этапе предоперационного планирования в результате давности вывиха головки плеча (5 недель) и малого остеохондрального дефекта головки плеча (дефект головки плечевой кости составил 25% суставной поверхности головки плеча) было запланировано оперативное вмешательство: открытое вправление головки плеча с погружением в дефект сухожилия подлопаточной мышцы (операция Маклафлина).

Операция от 16.10.2020. Под эндотрахеальным (интубационным) наркозом дельтовидно-пекторальным доступом вскрыт левый плечевой сустав. Произведена мобилизация плечевого сустава путём иссечения рубцов из суставной полости, головка плеча освобождена. При ревизии головка плечевой кости находится в положении кзади, сцепленная за задний край суставной поверхности лопатки (рис. 2). Определяется костно-хрящевой дефект переднего отдела головки. Импрессия головки находится медиальнее малого бугорка площадью 0,5×1 см и глубиной до 0,5 см. Дефект головки плеча в передневерхней части представляет собой импрессионный перелом, объём которого составил 2,8 см³. С помощью элеватора вывих головки плечевой кости вправили, затем подготовили ложе для ремплиссажа (франц. remplissage — заполнение дефекта) сухожилием подлопаточной мышцы (рис. 3). Однако выполнить ремплиссаж с погружением рубцово-перерождённого сухожилия подлопаточной мышцы в дефект нам не удалось. Интраоперационно принято решение переместить сухожилие длиной головки двуглавой мышцы плеча в зону импрессии головки плеча для восполнения дефицита объёма костной массы головки плеча. Затем осуществили фиксацию сухожилия в зоне дефекта двумя анкерными винтами (рис. 4). Для этого было перемещено сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча в зону импрессии. Проксимальную часть сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, отходящую от места прикрепления, натягивали и фиксировали у верхнего полюса импрессии анкерным фиксатором. Дистальную часть сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча натягивали в противоположную сторону и также фиксировали анкерным фиксатором у нижнего полюса дефекта. При этом в зоне импрессии прилежало гофрированное сухожилие, которое заполняло дефект головки (рис. 5). Вывиха и подвывиха в критических положениях головки плеча не наблюдалось.

 

Рис. 2. Схематичное изображение горизонтального среза плечевого сустава при заднем вывихе плеча с зацепленным дефектом Хилла–Сакса за задний край гленоида.

 

Рис. 3. Схематичное изображение горизонтального среза плечевого сустава после вправления заднего вывиха плеча.

 

Рис. 4. Схематичное изображение горизонтального среза плечевого сустава после заполнения дефекта головки плечевой кости гофрированным сухожилием длинной головки бицепса.

 

Рис. 5. Схематичное изображение вертикального среза плечевого сустава после заполнения дефекта головки плеча гофрированным сухожилием длинной головки бицепса.

 

Динамика и исходы

Послеоперационный период — без особенностей; конечность иммобилизована косыночной повязкой. На рентген-контроле расположение головки в плечевом суставе корректное, в головке плеча проецируются два анкерных фиксатора (рис. 6). Иммобилизация косыночной повязкой осуществлялась в течение 3 недель с последующей реабилитацией движений в плечевом суставе.

 

Рис. 6. Рентгенограмма плечевого сустава (прямая проекция) после операции.

 

Анализ результата предложенной нами хирургической методики мы оценивали по таким критериям, как наличие клинических симптомов нестабильности плечевого сустава, выраженность болевого синдрома при движениях, амплитуда активных и пассивных движений в плечевом суставе. В результате хирургического лечения нам удалось полностью восстановить функцию плечевого сустава. Полная амплитуда активных и пассивных движений в плечевом суставе восстановилась через 5 недель.

Прогноз

Пациент отмечал хороший результат лечения и смог вернуться к прежнему уровню физической активности. Анализ полученных результатов через 3 года показал отсутствие клинических симптомов нестабильности плечевого сустава, выраженности болевого синдрома при движениях, ограничения активных и пассивных движений в плечевом суставе, чувства нестабильности в нём (рис. 7).

 

Рис. 7. Оценка результатов лечения спустя три года после операции: внешний вид пациента (а); рентгенограмма плечевого сустава, прямая проекция (б).

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Модифицированную операцию Маклафлина и Нира применяют при средних остеохондральных дефектах головки плечевой кости. Суть операции заключается в погружении в зону дефекта малого бугорка вместе с сухожилием подлопаточной мышцы. Преимущество данной операции перед другими оперативными методиками заключается в более массивном и полном заполнении дефекта головки плеча [7]. П.Г. Коган с соавт. [8] применяют метод пластики остеохондрального дефекта головки плеча с использованием костного цемента. Суть метода заключается в том, что для восполнения дефицита головки плеча применяют костный цемент, армированный на винтах, из которого формируют поверхность головки. Костнозамещающие операции используют при остеохондральных дефектах головки плеча площадью 30–50% [3, 4]. Методики с использованием свободного костного аутотрасплантата или аллотрансплантата, а также реверсивное эндопротезирование плечевого сустава применяют при заполнении больших остеохондральных дефектов головки плечевой кости [4].

Хирургическая тактика лечения пациентов с реверсивным повреждением Хилла–Сакса остаётся до сих пор дискутабельной и зависит как от дефицита костной массы головки плечевой кости, так и уровня активности пациента [9].

С увеличением времени давности вывиха плеча мягкотканные структуры, стабилизирующие плечевой сустав, подвергаются дегенеративным изменениям наряду с оссификацией тканей, окружающих плечевой сустав. Это приводит к образованию плотного конгломерата, не позволяющего в большинстве случаев восстановить или использовать их в плане стабилизации плечевого сустава [10]. Сталкиваясь при застарелых зацепленных вывихах плеча с трудностями в сохранении мягкотканных структур плеча, во время иссечения рубцово-изменённых тканей из полости плечевого сустава не всегда удаётся сохранить или восстановить рубцово-изменённое сухожилие подлопаточной мышцы, поэтому заполнение им дефекта головки плеча не представляется возможным [11]. Ряд авторов считает, что толщина рубцово-изменённого сухожилия подлопаточной мышцы затрудняет перемещение его в протяжённый дефект головки, и заполнение сухожилием дефекта может привести к ограничению объёма движений в плечевом суставе [12].

На наш взгляд, выбор тактики оперативного лечения реверсивного перелома Хилла–Сакса заключается в размере и глубине дефекта головки плеча. При остеохондральном дефекте головки плеча (до 25% площади головки плечевой кости) может применяться ремплиссаж сухожилием длинной головки бицепса. На предложенную нами методику хирургического лечения реверсивного перелома Хилла–Сакса получена заявка на изобретение 2023132902/20(072680) от 11.01.2024.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Разработанный нами метод хирургического лечения может быть рекомендован в случаях, когда импрессия головки плечевой кости составляет до 25% площади головки плечевой кости, а угол инклинации — 60°. При реверсивном переломе Хилла–Сакса применение ремплиссажа сухожилием длинной головки бицепса может быть конкурентной методикой другим оперативным способам.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. С.Н. Тихоненков — поисково-аналитическая работа, написание текста статьи, обследование пациента, лечение пациентов; А.Ю. Лебедев — поисково-аналитическая работа, лечение пациента, написание текста статьи, Г.М. Дубровин — руководство лечением, обсуждение результатов исследования. Авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Информированное согласие. От пациента получено письменное информированное добровольное согласие на публикацию описания клинического случая, медицинских данных (результатов обследования, лечения и наблюдения) и анонимизированных изображений в медицинском журнале «Клиническая практика», включая его электронную версию (дата подписания 14.10.2020).

Об авторах

Сергей Николаевич Тихоненков

Курский государственный медицинский университет

Email: dr.tihonenkov@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-2405-2262
SPIN-код: 2574-8174

канд. мед. наук

Россия, Курск

Александр Юрьевич Лебедев

Курский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: alexlebedev32@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-1805-2197
SPIN-код: 5743-7291

канд. мед. наук

Россия, Курск

Григорий Менделевич Дубровин

Курский государственный медицинский университет

Email: grig-d31@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-7378-5513
SPIN-код: 5952-7427

д-р мед. наук, профессор

Россия, Курск

Список литературы

Дополнительные файлы