Нейропатия надлопаточного нерва в сочетании с массивными разрывами вращательной манжеты плеча: клиника, диагностика, лечение. Обзор современных представлений.

Полный текст

Введение. Боли в плечевом суставе является весьма распространенной проблемой опорно-двигательного аппарата. Жалобы на боли, связанные непосредственно с плечевым суставом чаще всего связаны с повреждением костных и хрящевых структур непосредственно плечевого сустава, акромиально-ключичного сустава, грудино-ключичного сустава, а также вращательной манжеты плеча и других мягких тканей плечевого комплекса [1, 2]. Так, по данным некоторых исследований было доказано, что у 20–40% пациентов наблюдаются бессимптомные разрывы вращательной манжеты плеча, что говорит о том, что структурная патология не всегда может проявляться клинически, а также нарушать функцию плечевого сустава [3, 32]. За последние 30 лет было опубликовано множество научных статей о встречаемости, причинах, факторах риска и возможных вариантах консервативного и хирургического лечения нейропатии надлопаточного нерва в сочетании с массивным разрывом вращательной манжеты плеча, однако единого мнения о тактике лечения, по данным литературы, не сформировано.

Материалы и методы. Поиск литературы осуществлялся с помощью заголовков базы данных РubMed. В настоящий обзор вошли публикации по теме «нейропатия надлопаточного нерва» с момента написания по 2024г. Критериями включения являлись наличие данных о нейропатии надлопаточного нерва в сочетании с разрывами вращательной манжеты плеча, результатах хирургического лечения данной патологии в виде артроскопической декомпрессии надлопаточного нерва в сочетании со швом вращательной манжеты плеча. Ключевыми словами при выборе исследований являлись поисковые запросы: «надлопаточный нерв», «нейропатия надлопаточного нерва», «надлопаточная вырезка» и «спиногленоидальная вырезка», «артроскопическая декомпрессия(релиз) надлопаточного нерва», «массивные разрывы вращательной манжеты плеча».  Основным предметом изучения являлась оценка современного состояния клиники, диагностики и лечения нейропатии надлопаточного нерва в сочетании с массивными разрывами вращательной манжеты плеча. Всего было найдено 46 публикаций, но только в 9 из них были описаны результаты хирургического лечения нейропатии надлопаточного нерва в сочетании с массивными разрывами вращательной манжеты плеча. Был проведен анализ основных результатов хирургического лечения, основанных на клинических результатах.

Актуальность. По данным ряда исследователей [1, 4] утверждали, что частота встречаемости общей заболеваемости пациентов с болью в плече варьировалась от 0,9 до 2,5%, средняя заболеваемость составила 30,3 случая[1, 4, 5, 6]. Распространенность заболеваний, связанных с патологией плечевого сустава и вращательной манжеты плеча в целом выше у женщин (15–26 %), чем у мужчин (13–18 %) [1, 7]. Патология надлопаточного нерва в последнее время стала одной из распространенных причин боли и слабости в плечевом суставе [32]. Недавние клинические исследования позволили предположить, что признаки нейропатии надлопаточного нерва имели место у 30% пациентов с массивными разрывами вращательной манжеты плеча и способствовали развитию у них болевого синдрома и мышечной атрофии [14].

Анатомия. Описание синдрома компрессии надлопаточного нерва все же стоит начинать с понимания соответствующей анатомии. Надлопаточный нерв смешанный, образован ветвями верхнего ствола плечевого сплетения (рис. 1) [15]. Он входит в надключичную выемку лопатки под верхней поперечной лопаточной связкой. Это первый анатомический участок возможной компрессии нерва [16]. Далее нерв входит в надостную ямку [17]. В надостной ямке от надлопаточного нерва отходят ветви к капсуле плечевого сустава, надостной мышце, а также к акромиально-ключичному суставу, затем огибает основание ости лопатки и входит в подостную ямку, иннервируя подостную мышцу (рис. 2) [12]. Наличие анатомических вариаций надлопаточной вырезки (рис. 3) могут вызывать сужение пространства, в котором проходит нерв, делая его уязвимым для сдавливания [19, 20].

Патофизиология. Боль и ограничение движений и как следствие нарушение функции плечевого сустава может быть связано не только с разрывами вращательной манжеты плеча, но и с патологией надлопаточного нерва [8, 9, 10, 11]. Сдавление нерва возможно при переломах лопатки, при наличии дополнительных образований: мягкие и костные образования, такие как липомы и внутрикостные ганглиозные кисты [22, 23]. В настоящее время большое внимание уделяется возможной связи между надлопаточной нейропатией и разрывами вращательной манжеты плеча со значительной ретракцией волокон. Альбриттон и соавторы в своем исследовании [24] обратили внимание, что медиальная ретракция сухожилия надостной мышцы резко увеличивает натяжение нерва. Хотя установлено, что существует предел натяжения при латерализации надостной и подостной мышц во время шва вращательной манжеты плеча, так как это может привести к избыточному натяжению ветвей надлопаточного нерва [25]. Также, есть предположения, что существует связь между увеличенным диапазоном движений в плечевом суставе и изолированной слабостью подлопаточной мышцы [26, 27]. 

Клинические проявления и физический осмотр. Клиническая картина нейропатии часто зависит от локализации и причин сдавления надлопаточного нерва [13, 14, 19]. Однако при тщательном осмотре и опросе пациентов удается установить, что боль локализуется в области лопатки, усиливается при приведении плеча с внутренней ротацией, либо при сгибании в плечевом суставе, либо при повороте головы в противоположную сторону [35]. Пальпаторно область надостной ямки может быть резко болезненна, определяются положительные тесты на растяжение [36] и тест Планше[37].При этом стоит обратить внимание на состояние обоих плеч: при нейропатии надлопаточного нерва наблюдается выраженная гипотрофия надостной и подостной мышц, по сравнению со здоровой стороной (рис. 4). Сдавление нерва в надлопаточной вырезке может привести к потере более 75% силы при отведении и наружной ротации [33, 35]. Компрессия надлопаточного нерва в области спиногленоидальной вырезки проявляется в виде изолированной гипотрофии подостной мышцы и не дает болевого синдрома [34]. Дифференциальную диагностику стоит проводить с радикулопатиями уровня С5 шейного отдела позвоночника, со спинальными мышечными амиотрофиями, а также вторичными невропатиями [37].

Обследование. При подозрении на надлопаточную нейропатию первично стоит выполнить стандартную рентгенографию для исключения костной патологии. В литературе описан «снимок надлопаточной вырезки Страйкера» (рис. 5) — это специальный снимок для оценки надлопаточной вырезки и спиногленоидальной вырезки, который следует включить в рентгенологическое исследовании [38]. При необходимости стоит выполнить компьютерную томографию, которая может быть полезна для выявления повреждений костей или анатомических особенностей, которые могут сдавливать нерв. Золотым стандартом исследования является МРТ исследование, как наиболее точный способ выявить объёмные образования. Он позволяет оценить изменения (повреждения) мышц вращательной манжеты плеча, степень ретракции поврежденных сухожилий, выявить гипотрофию\атрофию надостной и подостной мышц. Также данный метод позволяет оценить степень жировой дегенерации, наличие дополнительных образований в области надостной и спиногленоидальной вырезки лопатки [35]. При МРТ необходимо искать три основных признака. Это отёк, степень повреждения и жировая дегенерация мышц. Отёк надостной и подостной мышц является патогномоничным признаком надлопаточной невропатии. Выраженная ретракция по Патте 2-3 (рис. 6), жировая дегенерация по Гуталье 3 (рис. 7), наличие жидкостных образований в области надостной вырезки лопатки (рис. 8) может свидетельствовать о сдавлении надлопаточного нерва [39]. Нейропатия может быть выявлена как через несколько дней после травмы или, в некоторых случаях, при появлении отклонений на электромиографии (ЭНМГ). Важным аспектом диагностики нейропатии, позволяющим определить уровень повреждения, является проведение ЭНМГ исследования. Основным симптомом периферической нейропатии являются увеличение задержки двигательного импульса и признаки денервации в виде фибрилляции и резкие волн. Однако при длительно существующей невропатической боли в плече данные ЭНМГ дают отрицательные результаты [36]. Это может быть связано с тем, что способ не позволяет выявить повреждения более мелких волокон, либо части, а не целого нерва.

Лечение. Происхождение непосредственно самой нейропатии, а также сочетание с другими патологическими изменениями в области плечевого сустава, являются наиболее важными факторами при выборе подходящего лечения [36]. Нет единого мнения о том, с чего следует начинать лечение. Большинство авторов склоняются к мнению, что начинать лечение нейропатии без хирургического вмешательства, если только компрессия нерва не вызвана опухолью, переломом лопатки [38]. Если консервативное лечение не помогает, рекомендуется хирургическая декомпрессия надлопаточного нерва.  Тем не менее, оптимальная продолжительность неоперативного лечения остается неясной [40]. Если атрофии мышц нет, на ЭНМГ нет явных изменений, нет признаков разрыва губы или ганглиозной кисты, но присутствуют слабость и боль, рекомендуется 6-месячный курс неоперативного лечения, прежде чем рассматривать возможность хирургического вмешательства. Данные литературы свидетельствуют о том, что консервативное лечение часто даёт неудовлетворительные результаты у пациентов, с длительностью симптомов более полугода, а также у пациентов с выраженной гипотрофией и атрофией мышц, а также с объёмными поражениями и обширными разрывами вращательной манжеты плеча. Причины, по которым состояние пациентов улучшается при консервативном лечении точно не установлены, скорее всего это может быть связано с компенсаторными механизмами других мышц плечевого пояса [38].

Хирургическое лечение. Показаниями к хирургическому лечению является компрессия нерва объёмными образованиями, массивными разрывами вращательной манжеты плеча и неэффективность консервативного лечения [38]. Было доказано, что у пациентов с надлопаточным нервом, сдавленным мягкими тканями, хирургическое лечение даёт лучшие результаты, и по возможности следует отдавать предпочтение артроскопическому вмешательству, а не открытым методам [13, 36]. Непосредственно артроскопическое вмешательство по современным представлениям является золотым стандартом лечения нейропатии надлопаточного нерва [41, 42, 43, 44, 45, 46], а также лечения сопутствующей патологии вращательной манжеты плеча [47, 48, 49]..

Результаты. По данным современных публикаций нет однозначного ответа на вопрос: показана ли артроскопическая декомпрессия пациентам с массивными разрывами вращательной манжеты плеча. Ранее сообщалось об улучшении функциональных показателей у пациентов с массивными разрывами вращательной манжеты плеча в сочетании с артроскопическим релизом надлопаточного нерва. Л.Лафосс [36] проанализировал результаты артроскопической декомпрессии в серии у 10 пациентов и обнаружил улучшение состояния и функций у всех пациентов. Костурос и соавторы сообщили о шести пациентах с нейропатией, связанной с обширным разрывом вращательной манжеты. Он обнаружил стойкое улучшение функции у четырёх пациентов и частичное восстановление у двух [50]. В исследовании Шаха и др. у 21 из 24 (87,5%) пациентов наблюдалась глубокая боль в задней части плеча и нейропатия надлопаточного нерва по данным ЭНМГ. После декомпрессии надлопаточного нерва у 17 из 24 (71%) этих пациентов через 9 недель после операции снизилась интенсивность боли и улучшились показатели ASES [51]. Однако затем в ранее неопубликованной серии из 75 пациентов с обширным разрывом вращательной манжеты плеча, которым была проведена операция по восстановлению вращательной манжеты, Л.Лафосс [36] выявил сопутствующую нейропатию надлопаточного нерва у 29 (39%) пациентов с помощью ЭНМГ до операции.  В этой группе не было выявлено статистически значимых различий между пациентами с высвобождением нерва и теми, у кого его не было. Колин и соавторы [14], а также Ян [41] и соавторы сообщили о том, что в группах с артроскопическим релизом надлопаточного нерва в сочетании со швом массивных разрывов вращательной манжеты плеча не наблюдалось статистически более значимого снижения болевого синдрома, оцениваемого по визуальной аналоговой шкале, по сравнению с группой без такового. Кроме того, в группе с декомпрессией не наблюдалось значительно более выраженного улучшения по шкале UCLA по сравнению с группой без такового. Кроме того, не было выявлено существенных различий между двумя группами с точки зрения постоянной оценки и частоты разрывов. А также данные исследования подтвердили, что частота возникновения нейропатии надлопаточного нерва у пациентов с разрывами задневерхней части вращательной манжеты плеча составляет 8,7%. Сачинис и соавторы [46] провели рандомизированное контролируемое исследование, чтобы выяснить, может ли само по себе устранение разрыва быть успешным методом лечения даже у пациентов с установленной нейропатией надлопаточного нерва. Они не обнаружили значительных различий в улучшении функции плеча между устранением только непосредственно разрыва вращательной манжеты плеча и устранением разрыва с дополнительной опцией в виде релиза надлопаточного нерва. Кроме того, их исследование также показало, что функция плеча обратно пропорциональна жировой инфильтрации на подлопаточной мышцы, которая может возникать вторично, по отношению к нейропатии надлопаточного нерва. Исследование К.Ямакадо [43] из 31 случая нейропатии надлопаточного нерва в сочетании с разрывами вращательной манжеты плеча не было выявлено достоверной разницы между обеими группами по всем измерениям при окончательном наблюдении: баллы UCLA и данные шкалы ВАШ не составили статистически значимой разницы в 2х группах сравнения. Однако, результаты показали, что артроскопический релиз надлопаточного нерва в дополнение к артроскопическому восстановлению сухожилий, в конечном итоге приводит к выздоровлению, улучшая состояние по сравнению с предоперационным. Таким образом можно установить, что в большинстве публикаций описывается отсутствие статистически значимой разницы в клинических результатах реконструкции вращательной манжеты плеча с проведением процедуры артроскопического релиза и без таковой.

Заключение. Нейропатия надлопаточного нерва — это всё чаще выявляемая патология плечевого сустава. Однако, диагностический поиск остается сложной задачей, требует применения не только тщательного сбора анамнеза, физического осмотра, но и использование соответствующих методов исследования. Своевременная диагностика имеет первостепенное значение, так как хронические заболевания имеют худшие прогнозы по сравнению с острыми поражениями. Изолированную компрессию в первую очередь следует лечить консервативно, в то время как сочетание нейропатии надлопаточного нерва и массивных разрывов вращательной манжеты плеча часто требует незамедлительного хирургического лечения. Несмотря на очевидную связь между патологией надлопаточного нерва и ретракцией вращательной манжеты плеча, роль артроскопической декомпрессии надлопаточного нерва во время восстановления до сих пор вызывает споры.  В заключение следует отметить, что опубликованные на данный момент исследования предоставляют некоторые доказательства связи между синдромом сдавления надлопаточного нерва и массивными разрывами вращательной манжеты плеча и указывают на хорошие послеоперационные результаты, но в конечном итоге дают неоднозначные данные. Требуются дальнейшие исследования на более крупных группах пациентов.

Об авторах

Оксана Геннадьевна Ушкова

ООО Клиника Семейной Медицины "Эвкалипт", г.Воронеж

Автор, ответственный за переписку.
Email: ushkovaoksana@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0003-0641-4351

врач травматолог ортопед, травматологические отделение

Россия

Сергей Юрьевич Доколин

Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии имени Р.Р. Вредена

Email: sdokolin@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-1890-4342
SPIN-код: 1993-2304

д.м.н.

Россия, Санкт-Петербург

Владислава Игоревна Кузьмина

Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии имени Р.Р. Вредена

Email: tasha_777@bk.ru
ORCID iD: 0000-0001-7866-5545

врач травматолог ортопед

Санкт-Петербург

Андрей Максимович Шершнев

Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии имени Р.Р. Вредена

Email: andreyshersh@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-6623-2144

врач травматолог ортопед

Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы