Diagnostics and treatment of patients with chronic limb ischemia (single-center experience)

Igor P. Mikhailov; Михайлов Игорь Петрович; Natalia V. Borovkova; Боровкова Наталья Валерьевна; Boris V. Kozlovskiy; Козловский Борис Васильевич; Ivan N. Ponomarev; Пономарёв Иван Николаевич; Ganipa R. Ramazanov; Рамазанов Ганипа Рамазанович; Natalia E. Kudryashova; Кудряшова Наталья Евгеньевна; Vladislav A. Arustamyan; Арустамян Владислав Александрович; Evgeny V. Shevchenko; Шевченко Евгений Владимирович; Leonid S. Kokov; Коков Леонид Сергеевич; Layla T. Khamidova; Хамидова Лайла Тимарбековна

doi:10.17816/clinpract677262

Диагностика и лечение пациентов с хронической ишемией нижних конечностей (опыт одного центра)

Авторы: Михайлов И.П.¹, Боровкова Н.В.¹, Козловский Б.В.¹, Пономарёв И.Н.¹, Рамазанов Г.Р.¹, Кудряшова Н.Е.¹, Арустамян В.А.¹, Шевченко Е.В.¹, Коков Л.С.¹, Хамидова Л.Т.¹
Учреждения:
1. Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовского
Выпуск: Том 16, № 2 (2025)
Страницы: 7-14
Раздел: Оригинальные исследования
Статья получена: 17.03.2025
Статья одобрена: 13.05.2025
Статья опубликована: 01.08.2025
URL: https://clinpractice.ru/clinpractice/article/view/677262
DOI: https://doi.org/10.17816/clinpract677262
EDN: https://elibrary.ru/HSNNNQ
ID: 677262

Цитировать

Полный текст

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

Обоснование. Успех лечения больных с хронической ишемией нижних конечностей складывается из ряда составляющих, таких как полноценная диагностика; объём реваскуляризации, терапевтических мер (в том числе применение современных разработок в области ангиогенеза); привлечение смежных специалистов. Цель исследования — улучшение результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей и разработка оптимального лечебно-диагностического алгоритма для данной группы пациентов. Методы. Проанализированы результаты лечения 218 пациентов с хронической ишемией нижних конечностей (136 мужчин, 82 женщины; средний возраст 67±6 лет), из них 144 пациента прооперированы, 74 — пролечены консервативно. Методы диагностики и обследования: ультразвуковое ангиосканирование, однофотонная эмиссионная компьютерная томография, совмещённая с трёхфазной сцинтиграфией и компьютерной томографией, консультирование неврологом и кардиологом, электронейромиография по назначению невролога и дополнительные обследования по назначению кардиолога. Динамику оценивали на контрольных амбулаторных осмотрах либо при повторной госпитализации. Срок наблюдения — 6 месяцев. Результаты. Распределение пациентов по степеням ишемии по А.В. Покровскому было следующим: IIА — 57 (26,1%), IIБ — 31 (14,2%), III — 42 (19,2%), IV — 88 (40,5%). Открытых хирургических операций выполнено 56 (25,7%), эндоваскулярных — 64 (29,4%), гибридных — 24 (11,0%); консервативное лечение получили 40 (18,3%), консервативное лечение, дополненное введением бесплазменного лизата аутотромбоцитов, — 34 (15,6%). В группе прооперированных больных значимых различий в зависимости от метода хирургического лечения в раннем послеоперационном периоде и спустя 6 месяцев наблюдения не было (p >0,05). Среди больных, получавших консервативную терапию, лучшие результаты через 6 месяцев наблюдения отмечены у пациентов, которым стандартная терапия была дополнена стимуляцией ангиогенеза аутотромбоцитарными факторами (p <0,05). На предмет ишемической нейропатии обследовано 98 пациентов. Нейропатия методом электронейромиографии выявлена в 69 случаях. После назначения нейротропной терапии купирование нейропатических болей отмечено у 52 (75,4%) пациентов. Заключение. Разработанный нами мультидисциплинарный подход к диагностике и лечению пациентов с хронической ишемией нижних конечностей позволяет улучшить результаты лечения, а расширенный спектр диагностических методик помогает определить факторы риска, выбрать оптимальную лечебную тактику и объективно оценить динамику состояния пациентов.

Ключевые слова

хроническая ишемия нижних конечностей, бесплазменный лизат аутологичных тромбоцитов, трёхфазная сцинтиграфия, ишемическая нейропатия, реваскуляризация

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

Хроническая ишемия нижних конечностей — социально значимое заболевание XXI века. По данным Всемирной организации здравоохранения, поражения артерий нижних конечностей занимают третье место в структуре атеросклеротических заболеваний, что составляет 3% всего населения земного шара [1]. При прогрессировании хронической ишемии нижних конечностей развивается критическая степень ишемии, которая в свою очередь при отсутствии оказания медицинской помощи в течение 6 месяцев приводит к ампутациям в 40% наблюдений и имеет 20% летальность [2].

При отсутствии показаний к хирургической реваскуляризации или невозможности её выполнения актуален вопрос разработки новых методов консервативного лечения, и в первую очередь рассматривается применение терапевтического ангиогенеза. Методикам ангиогенеза посвящено множество исследований, доказана их эффективность в отношении пациентов с перемежающейся хромотой и групп пациентов с малыми трофическими нарушениями [3–5]. Но даже при спасении конечности или снижении степени ишемии качество жизни пациента может быть значительно снижено вследствие периферической нейропатии. При хронической ишемии нижних конечностей в периферических нервах возникают определённые морфологические перестройки. В случае выполнения реконструкций и морфологической перестройки мягких тканей в процесс может вовлекаться периферический нерв с формированием компрессионно-ишемической нейропатии [6, 7].

При современном взгляде на проблему становится очевидным, что успех лечения больных хронической ишемией нижних конечностей складывается из нескольких составляющих: комплекс современных диагностических методов; реваскуляризация конечности, объём которой оценивается коллективом специалистов; расширение терапевтических мер (в том числе применение разработок в области ангиогенеза); привлечение смежных специалистов.

В работе представлен опыт лечения больных хронической ишемией нижних конечностей согласно разработанному алгоритму.

Цель исследования — улучшение результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей и разработка оптимального лечебно-диагностического алгоритма для данной группы пациентов.

МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Ретроспективное одноцентровое наблюдательное.

Критерии соответствия

Критерии включения: хроническая ишемия нижних конечностей; атеросклеротический генез заболевания; возраст от 45 до 90 лет.

Критерии исключения: тяжёлая сердечная недостаточность; острый инфаркт миокарда сроком менее одного месяца без реваскуляризации миокарда; острое нарушение мозгового кровообращения давностью менее одного месяца; тромбангиит; онкологическое заболевание с низким прогнозом дожития.

Условия проведения

В исследование вошли пациенты, пролеченные в отделении сосудистой хирургии ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы» (ГБУЗ НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ) в период с 2022 по 2024 год.

Описание медицинского вмешательства

Диагностический алгоритм включал следующие методы диагностики:

ультразвуковое ангиосканирование с измерением лодыжечно-плечевого индекса: метод обследования «первой линии», позволяющий визуализировать артериальное русло нижних конечностей, оценивать гемодинамику и характер бляшек;
гибридный метод (трёхфазная сцинтиграфия — однофотонная эмиссионная компьютерная томография, совмещённая с компьютерной ангиографией, или ОФЭКТ/КТ-ангиография): метод позволяет визуализировать артериальное русло нижних конечностей и демонстрирует объективное состояние микроциркуляции. Трёхфазная сцинтиграфия с остеотропным радиофармпрепаратом Tc⁹⁹-Пирфотех в отличие от транскутанной оксиметрии предоставляет возможность локализации зон обеднения микроциркуляции и их объём. При обследовании в динамике можно отметить изменение распределения радиофармпрепарата, что объективно отражает улучшение/ухудшение кровоснабжения тканей [8];
общие методы обследования, такие как электрокардиография, эхокардиография, рентгенография органов грудной клетки, а также ультразвуковое ангиосканирование брахиоцефальных артерий, коронароангиография по показаниям кардиолога для оценки факторов риска пациентов;
электронейромиография периферических нервов применялась по назначению невролога с целью верификации поражения периферических нервов на фоне нарушенного кровоснабжения нижних конечностей;
консультирование специалистами: пациенты в обязательном порядке осматриваются кардиологом и неврологом (кардиолог выявляет и корректирует кардиальные факторы риска; осмотр и наблюдение невролога необходимы для выявления нейропатий и назначения препаратов для их коррекции).

По совокупности обследований при совместном осмотре с рентгенэндоваскулярными хирургами определялась тактика госпитального лечения. Стоит отметить, что все пациенты с хронической ишемией нижних конечностей IIА степени, а также с хронической ишемией нижних конечностей IIБ степени, у которых на фоне терапии снижалась степень ишемии, согласно рекомендациям [9], не рассматривались кандидатами на операцию, также неоперабельными признавались пациенты с более высокой степенью ишемии при неудовлетворительном состоянии дистального артериального русла или тяжёлой сопутствующей патологии. Для остальных пациентов принималось решение об объёме и характере оперативного вмешательства: открытая реконструкция, эндоваскулярная интервенция или гибридная операция.

Для терапевтического ангиогенеза разработан препарат на основе аутотромбоцитарных проангиогенных факторов — бесплазменный лизат аутологичных тромбоцитов. Применение данного препарата у неоперабельных пациентов показало удовлетворительные результаты [9, 10].

Исходы исследования

Основной исход исследования: уменьшение степени ишемии, сохранение конечности.

Дополнительный критерий для оперированных: проходимость реконструкции на определённом сроке наблюдения; заживляемость ран при открытом вмешательстве; локальные раневые осложнения.

Дополнительный критерий для всех пациентов: улучшение распределения радиофармпрепарата по данным трёхфазной сцинтиграфии; снижение выраженности невропатической боли.

Методы регистрации исходов

Динамику оценивали на контрольных амбулаторных осмотрах либо при повторной госпитализации через 3 и через 6 месяцев после лечения с выполнением всего диагностического алгоритма.

Статистический анализ

Статистический анализ данных выполняли в программе STATISTICA версии 10.0. Использовали непараметрические методы: критерий χ², критерий Манна–Уитни, тест Мак-Немара. Статистически значимыми считали различия при p <0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Объекты (участники) исследования

В исследование вошли 218 пациентов с хронической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза IIБ–IV степени по А.В. Покровскому, из них 136 мужчин и 82 женщины, средний возраст которых составил 67±6 лет (табл. 1). Прооперированы 144 пациента, консервативную терапию получили 74.

Таблица 1

Клинико-демографическая характеристика пациентов

Показатель	Пациенты, n (%)
Пол: • мужчины • женщины	136 (62,4) 82 (37,6)
Возраст, лет	67±6
Ишемическая болезнь сердца	180 (82,6)
Гипертоническая болезнь	192(88,1)
Хроническая болезнь почек, компенсация	58 (26,6)
Ожирение	126 (57,8)
Хроническая сердечная недостаточность, компенсация	92 (42,2)
Курение	126 (57,8)
Степень ишемии по Фонтейну–Покровскому: • IIА • IIБ • III • IV	57 (26,1) 31 (14,2) 42 (19,3) 88 (40,4)

Основные результаты исследования

По итогам комплексного обследования и обсуждения концепции лечения пациентов можно выделить три группы оперативных вмешательств: открытые реконструкции, эндоваскулярные вмешательства и гибридные операции. Объём и характер вмешательств определялся характером и уровнем поражения артерий и распространённостью поражений. Виды оперативных вмешательств и способы терапевтического лечения представлены на рис. 1, в табл. 2 и 3 — результаты хирургического и консервативного лечения больных соответственно.

Рис. 1. Способы лечения больных хронической ишемией нижних конечностей, %.

Таблица 2

Результаты хирургического лечения больных, n=144

Параметр	Оперативные вмешательства, n (%)
Параметр	Открытые хирургические n=56	Эндоваскулярные n=64	Гибридные n=24
Улучшения в раннем периоде	52 (92,8)	60 (93,8)	23 (95,8)
Проходимость реконструкций через 6 мес	48 (85,7)	53 (82,8)	20 (83,3)
Ретромбозы	8 (14,3)	11 (17,2)	4 (16,7)
Повторные операции	5 (8,9)	7 (10,9)	2 (8,3)
Ампутации	1 (1,8)	1 (1,6)	-
Летальность	1 (1,8)	1 (1,6)	-

Таблица 3

Результаты консервативного лечения больных, n=74

Параметр	Консервативное n=40	Консервативное + БЛАТ n=34
Снижение степени ишемии в течение 6 мес	28 (70,0)	28 (82,4)
Операции в течение 6 мес ввиду появления показаний	12 (30,0)	6 (17,7)
Ампутации	2 (5)	1 (2,9)
Летальность	1 (2,5)	-

Примечание. БЛАТ — бесплазменный лизат аутологичных тромбоцитов.

При попарном сравнении хирургических групп мы не выявили значимых различий (p >0,05, U-тест Манна–Уитни). Учитывая малую частоту ампутаций и летальности, данные показатели мы статистически не оценивали. Таким образом, можно сделать заключение, что обоснованным является выбор хирургической тактики в зависимости от характера, локализации и распространённости атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей.

При оценке результатов консервативного лечения больных спустя 3 и 6 месяцев наблюдения нами отмечены лучшие результаты в группе пациентов, которым стандартная терапия была дополнена стимуляцией ангиогенеза аутотромбоцитарными факторами (см. табл. 3).

На наличие постишемических и компрессионно-ишемических нейропатий обследовано 98 пациентов: признаки нарушения проводимости выявлены у 69 (70,4%) больных, из них 40 прооперированных и 29 после консервативного лечения, в том числе с применением лизата аутотромбоцитов. Ишемическая периферическая нейропатия диагностирована у 50 больных, смешанная форма — у 19. Всем пациентам на амбулаторном этапе неврологом назначена нейротропная терапия. Согласно опросу, болевой синдром регрессировал у 52 (75,4%) пациентов.

На основе удовлетворительных результатов лечения нами разработан лечебно-диагностический алгоритм для больных хронической ишемией нижних конечностей (рис. 2).

Рис. 2. Лечебно-диагностический алгоритм для пациентов с хронической ишемией нижних конечностей.

ОБСУЖДЕНИЕ

В статье продемонстрирован опыт лечения больных хронической ишемией нижних конечностей с расширением диагностических мероприятий и мультидисциплинарным подходом. Представлен широкий спектр больных по степеням ишемии, при этом 40,5% имели IV степень по классификации А.В. Покровского. Именно на их долю пришлись летальные исходы и ампутации, тем не менее даже у пациентов с критической ишемией нам удалось достичь в целом относительно низких показателей неблагоприятных исходов.

Для достижения лучших результатов, своевременного выявления факторов риска, улучшения качества жизни пациентов мы активно привлекаем смежных специалистов — кардиологов и неврологов.

Незаменимый объективный метод трёхфазной сцинтиграфии позволил оценить состояние ишемизированных тканей и динамику их на фоне лечения [8], а использование гибридного аппарата (ОФЭКТ/КТ-АГ) сократило сроки обследования.

Перспективным методом лечения неоперабельных пациентов или пациентов с перемежающейся хромотой является разновидность терапевтического ангиогенеза — применение бесплазменного лизата аутологичных тромбоцитов, позволяющего улучшить результаты консервативного лечения [10].

В исследование включены пациенты с хронической ишемией нижних конечностей, отвечающие критериям включения. Конечно, прооперированные пациенты и пациенты, получившие консервативную терапию, представляют собой разнородные по исходам и возможным осложнениям группы больных. Мы не проводили сравнения данных групп больных между собой, так как целью исследования было улучшение результатов лечения как оперированных, так и неоперированных пациентов путём подбора оптимального метода лечения и профилактики возможных осложнений, наиболее частыми из которых являются ранние тромбозы, приводящие к ампутациям, и периферические нейропатии [11].

Ограничения исследования

Ограничениями исследования являются отсутствие разделения пациентов на группы по степеням ишемии или уровню поражения, а также относительно короткий срок наблюдения. Остаются открытыми вопросы периодичности проведения терапевтического ангиогенеза, сроков нейротропной терапии у пациентов с постишемической нейропатией, методов лечения прооперированных пациентов в сроки свыше 6 месяцев наблюдения, так как в этом случае ожидается увеличение числа ретромбозов и повторных операций.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Разработанный нами мультидисциплинарный подход к диагностике и лечению больных хронической ишемией нижних конечностей позволяет улучшить результаты их лечения. Расширенный спектр диагностических методик позволяет оценить факторы риска и определить оптимальную лечебную тактику у пациентов с хронической ишемией нижних конечностей, а также объективно оценить динамику их состояния.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. И.П. Михайлов, Н.В. Боровкова, Л.С. Коков, Л.Т. Хамидова — концепция и дизайн исследования; Б.В. Козловский, В.А. Арустамян, И.Н. Пономарёв, Н.Е. Кудряшова, Г.Р. Рамазанов, Е.В. Шевченко — сбор и обработка материала; Н.В. Боровкова, Б.В. Козловский, Г.Р. Рамазанов — статистическая обработка; Б.В. Козловский, Н.Е. Кудряшова, И.Н. Пономарёв — написание текста; И.П. Михайлов, Л.С. Коков, Л.Т. Хамидова — редактирование. Авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы одобрили рукопись, а также согласились нести ответственность за все аспекты работы, гарантируя надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой её части).

Этическая экспертиза. Исследование проведено с разрешения локального этического комитета ГБУЗ НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ (протокол № 2-22 от 22.02.2022).

Источники финансирования. Исследование выполнено при поддержке гранта автономной некоммерческой организации «Московский центр инновационных технологий в здравоохранении», соглашение № 1703-12/23.

Раскрытие интересов. Авторы заявляют об отсутствии отношений, деятельности и интересов за последние три года, связанных с третьими лицами (коммерческими и некоммерческими), интересы которых могут быть затронуты содержанием статьи.

Оригинальность. При проведении исследования и создании настоящей работы авторы не использовали ранее опубликованные сведения (текст, иллюстрации, данные).

Доступ к данным. Редакционная политика в отношении совместного использования данных к настоящей работе неприменима, данные могут быть опубликованы в открытом доступе.

Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали.

Рассмотрение и рецензирование. Настоящая работа подана в журнал в инициативном порядке и рассмотрена по обычной процедуре. В рецензировании участвовали два внешних рецензента и научный редактор издания.

Об авторах