Опыт лечения ранений магистральных артерий конечностей в условиях гражданского многопрофильного стационара в районе вблизи проведения боевых действий.

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

Специальная военная операция имеет ряд особенностей, которые значительно влияют на медицинскую помощь раненым и пострадавшим.

Противником применяются новые виды вооружения с особыми характеристиками поражающих элементов, при этом у абсолютного большинства раненых имеются высокоэффективные средства индивидуальной бронезащиты. Все вместе это обуславливает уникальный характер ранений, который отличается от описанного в ходе предыдущих вооруженных конфликтов.

Линия боевого соприкосновения может находится в непосредственной близости от хорошо укомплектованных крупных гражданских лечебных учреждениях, в которых возможно оказание специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи. Большинство имеющихся публикаций посвящено работе военных госпиталей разных уровней, в то время как опыт гражданских учреждений, перепрофилированных для оказания помощи военнослужащим, освещен недостаточно. Реализация разработанных методических указаний по военно-полевой хирургии в условиях гражданского многопрофильного стационара сопряжена с рядом особенностей [1-2].

Учреждения системы ФМБА России, находящиеся в непосредственной близости от района проведения боевых действий, оказывают помощь раненым и пострадавшим с первого дня конфликта. Усиление медицинских бригад на местах обеспечивает сводный отряд ФМБА России, в состав которого входят высококвалифицированные сосудистые хирурги ФГБУ ФНКЦ ФМБА России.  

Травма магистральных сосудов конечностей зачастую является критичной и сопровождается не только риском ампутации, но и возможностью летального исхода [3, 4]. Поэтому основными задачами сосудистых хирургов являются спасение жизни и сохранение конечности. Выполнение сосудистой реконструкции может обернуться в дальнейшем рабдомиолизом и острой почечной недостаточностью. Ключевым прогностическим параметром, на который следует ориентироваться при выборе хирургической тактики, является степень ишемии мышц на момент поступления и прогнозируемое ухудшение ишемической нагрузки. Однако объективная оценка этого параметра зачастую представляет серьезную трудность.

 

Цель исследования

Определение особенностей хирургической тактики при повреждениях магистральных артерий конечностей в условиях гражданской больницы в районе вблизи проведения боевых действий.

 

ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ

Ретроспективное наблюдательное исследование госпитальных случаев лечения боевой травмы магистральных артерий конечности в гражданском перепрофилированном стационаре в августе-ноябре 2024 года.

Критерии включения: пациенты с боевой травмой, поступившие в стационар, у которых было диагностировано и пролечено повреждение магистральных артерий конечностей и отслежен непосредственный результат в течение не менее 2-ух дней от момента хирургического вмешательства.

Методы исследования: пациенты поступали как в ходе организованной эвакуации, после оказания им медицинской помощи силами передовых медицинских групп, так и непосредственно после получения ранения при помощи добровольцев. При поступлении в стационар на уровне приемного отделения каждый пациент сразу же осматривался мультидисциплинарной командой специалистов. При признаках продолжающегося кровотечения и нарушении витальных функций (сознания, гемодинамики, дыхания) или наличии триады смерти (гипотермия, ацидоз, коагулопатия) интенсивную терапию под руководством врача-анестезиолога-реаниматолога начинали сразу же в приемном отделении, а пациента незамедлительно направляли в операционную. Если состояние пациента позволяло, то на уровне приемного отделения проводились диагностические мероприятия, выполнялись базовые лабораторные и инструментальные исследования. При необходимости производилась ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов (УЗДС) и компьютерная томография (в том числе с контрастированием).  УЗДС также выполнялось интраоперационно. При травмах магистральных сосудов конечностей клиническое обследование включало определение степени ишемии конечности на основе модифицированной классификаций по В.А. Корнилову (рисунок 1) и классификации по И.И. Затевахину [2].

 

Рисунок 1. Классификация острой ишемии конечности при ранениях. Военно-полевая хирургия: учебник / под ред. И.М. Самохвалова. –СПб: ВМедА, –2021. –496 с.

 

 

Обращалось внимание на чувствительность, активные и пассивные движения, наличие пульса на периферических артериях, данные инструментальных методов обследования. Хирургическая тактика определялась индивидуально на основании методических указаний по военно-полевой хирургии Главного военно-медицинского управления Министерства обороны России (рисунок 1). При необратимой ишемии или значительном разрушении тканей конечности выполнялась ее первичная ампутация. При компенсированной и некомпенсированной ишемии выполняли сосудистые реконструктивные вмешательства. Поврежденный участок артериального сосуда резецировали, в зависимости от его протяженности формировали либо прямой анастомоз, либо выполняли аутовенозное протезирование реверсированным участком v.saphena magna или v.basilica. При выявлении повреждений крупных вен при возможности выполнялось их ушивание, при невозможности – перевязка. В послеоперационном периоде старались воздерживаться от эвакуации пациента в течение не менее 2-ух послеоперационных койко-дней. В этот период проводили интенсивную терапию и динамическое наблюдение за пациентом, в том числе обязательно проводилось контрольное УЗДС. Антикоагулянтная терапия стандартно включала подкожное введение эноксопарина натрия 4000 анти-Ха МЕ дважды в день. При прогрессировании постишемического синдрома применяли методы экстракорпоральной детоксикации и вторичную ампутацию конечности. Всего непосредственный результат лечения удалось отследить у 57 раненых.  

 

РЕЗУЛЬТАТЫ

Ранения конечностей различной степени тяжести имелись у 73% доставленных пациентов, при этом травма магистральных артерий конечностей была диагностирована у 18%, из них восстановление артерий выполнены у 2,7%, а первичные ампутации у 15,3%. Из-за постоянной воздушной опасности и прицельных ударов противника по медицинским эвакуационным группам зачастую сроки поступления пациентов в стационар после получения ранения были значительными, а ишемические изменения тканей расценивались как необратимые.

Характер ранений сосудов непосредственно зависел от типа повреждающего элемента. Лишь в 2% наблюдений реконструктивные сосудистые операции выполнялись по поводу пулевых ранений. В абсолютном большинстве случаев была минно-взрывная травма. Причем у 33% прооперированных пациентов были повреждения от действия первичных повреждающих факторов взрыва (продукты детонации и ударная волна), в остальных наблюдениях это были исключительно ранения вторичными поражающими элементами (осколками).

Мелкие осколки до 1 см (были у 49% от числа прооперированных), как правило, вызывали точечные перфорации сосудов с образованием ограниченных пульсирующих гематом, зачастую с сохранением дистального кровотока. Характерно, что мелкие осколки часто приводили к так называемым "минирующим" ранениям со сложными и неправильными раневыми каналами, наносили сочетанные повреждения вен и артерий. Расхождение между небольшим входным отверстием и обширными внутренними повреждениями отмечалось в 75% таких ранений, что требовало обязательного проведения УЗДГ, а в сложных случаях КТ-ангиографии с контрастным усилением, обязательной тщательной ревизии раневого канала.

Осколки среднего размера, 1-3 см, (у 37% прооперированных) вызывали вариабельные повреждения: от краевых дефектов до полных поперечных разрывов сосудов. Особенностью таких ранений являлось частое сочетание с повреждением прилегающих нервных стволов. Крупные осколки, свыше 3 см, (14% прооперированных) вызывали разрушительные повреждения с обширными дефектами сосудистой стенки и массивным тканевым разрушением. Такие ранения характеризовались образованием обширных зон тканевой контузии, высоким риском вторичного тромбоза и необходимостью обширной хирургической обработки.

Представлен Вид и количество выполненных операций у включенных в исследование пациентов представлен в таблице 1.

 

Таблица 1. Хирургические операции, выполненные у пациентов, включенных в исследование.

 

Вид хирургического вмешательства	Количество
Резекция артерии с аутовенозным протезированием реверсированным участком v.saphena magna или v.basilica	49 (86%)
Циркулярная резекция артерии с прямым анастомозом	8 (14%)
Тромбэктомия	4 (7%)
Фасциотомия	29 (51%)
Восстановление артерий верхней конечности	21 (37%)
Восстановление артерий нижней конечности	36 (63%)

 

 

В ближайшем послеоперационном периоде (первые 2-е суток) в связи с постишемическим синдромом применение методов экстракорпоральной детоксикации потребовалось у 5 раненых (9%), вторичная ампутация нижней конечности выполнена только у одного прооперированного пациента (1,8%) через 9 часов от первичной операции.  Летальности не было (0%).

 

В связи с трудностями представления материала, касающегося боевой травмы, считаем, что многообразие проявлений ранений лучше всего продемонстрировать описанием клинических примеров.

Клиническое наблюдение №1

(рисунок 2)

В приёмное отделение поступил пациент, 32 года, 6 часов после минно-взрывной травмы левого плеча. На догоспитальном этапе медицинской бригадой была выполнена временное шунтирование плечевой артерии с использованием стерильной пластиковой трубки. При поступлении состояние пациента оценивалось как стабильное, средней степени тяжести, с удовлетворительным кровоснабжением дистальных отделов конечности и отсутствием признаков острой ишемии. У пациента была рвано-ушибленная рана размером 3,0×2,5 см в средней трети левого плеча с незначительным кровянистым отделяемым.  Определялся дефект плечевой артерии протяжённостью до 4 см, замещенный временным шунтом. Пульсация на периферических артериях сохранена, хотя и ослаблена. Неврологический статус оставался интактным — чувствительность и двигательная функция кисти и пальцев полностью сохранены. Наблюдался умеренный отёк мягких тканей в области повреждения. Инструментальная диагностика включала ультразвуковое допплерографическое исследование, выявившее признаки дистальной гипоперфузии при сохранении проходимости временного шунта. Рентгенологическое исследование показало наличие рентгенопозитивного инородного тела неправильной формы размером 2,0×1,5 см в мягких тканях медиальной поверхности плеча. Других повреждений у пациента не выявлено.

Под эндотрахеальным наркозом выполнено хирургическое вмешательство, включавшее первичную обработку раны, ревизию раневого канала и удаление поражающего осколка. При ревизии установлено, что имеется сегментарный дефект плечевой артерии протяжённостью 4 см с размозжением краёв. Выполнена резекция повреждённого участка с последующим аутовенозным протезированием с использованием реверсированного трансплантата большой подкожной вены, забранного с правого бедра. Сосудистая реконструкция выполнена микрохирургической техникой с применением шовного материала пролен 7/0. Операция завершена дренированием раны и послойным ушиванием.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Контрольное ультразвуковое исследование подтвердило полную проходимость реконструированного сегмента артерии и восстановление магистрального кровотока. Отмечалось восстановление полноценной пульсации на периферических артериях. Состояние пациента признано стабильным, он был эвакуирован для дальнейшего лечения в специализированное тыловое учреждение.

В дальнейшем послеоперационный период протекал без осложнений. При контрольном УЗДС подтверждена полная проходимость реконструированного сегмента артерии, сохранение магистрального кровотока.

 

Рисунок 2. А. Временный шунт плечевой артерии. Б.Замещение дефекта плечевой артерии реверсированной аутовеной. В. Удаленный осколок плеча.

 

Данное наблюдение демонстрирует успешное применение двухэтапной тактики лечения повреждения магистральной артерии, включающей временное шунтирование на догоспитальном этапе и последующее аутовенозное протезирование в стационарных условиях. Своевременно выполненная сосудистая реконструкция позволила предотвратить развитие ишемических осложнений и сохранить конечность, что подчёркивает важность преемственности на этапах оказания медицинской помощи.

 

Клиническое наблюдение №2

(рисунок 3)

В приёмное отделение поступил пациент, 28 лет, через 2 часа после множественного осколочного ранения правой нижней конечности. Ранение в подколенную область характеризовалось как слепое, с предполагаемым повреждением элементов сосудисто-нервного пучка. Состояние пациента при поступлении оставалось стабильным, с компенсированными гемодинамическими показателями и отсутствием клинических признаков острой ишемии конечности.

При локальном осмотре в области подколенной ямки визуализировалась рана диаметром 2 см с незначительным кровотечением. Пульсация на периферических артериях стопы определялась, хотя и была ослаблена. Чувствительность и двигательная функция дистальных отделов конечности полностью сохранены. Отмечался умеренный отёк паравазальных тканей.

Проведено УЗДС, которое выявило признаки сочетанного повреждения подколенной артерии и вены с формированием ограниченной гематомы. Кровоснабжение дистальных отделов конечности было сохранено. Рентгенологическое исследование подтвердило наличие рентгенопозитивного осколка неправильной формы в мягких тканях подколенной области.

Под эндотрахеальным наркозом выполнено хирургическое вмешательство, включавшее ревизию раневого канала, удаление осколка и реконструкцию повреждённых сосудов. Интраоперационно обнаружены краевые дефекты подколенной артерии и вены протяжённостью до 1,5 см. Выполнена резекция повреждённых участков с последующим аутовенозным протезированием с использованием реверсированного трансплантата большой подкожной вены. Сосудистая реконструкция осуществлена с применением микрохирургической техники.

Послеоперационный период характеризовался полным восстановлением кровоснабжения конечности. Контрольное ультразвуковое исследование подтвердило проходимость реконструированных сосудов. Пациент активизирован на следующие сутки и эвакуирован для дальнейшего лечения.

 

Рисунок 3. А. Дефект подколенной артерии. Б. Протезирование подколенной артерии реверсированной аутовеной.

 

Особенностью данного наблюдения явились сочетанное повреждение подколенных артерии и вены, оптимальные сроки доставки после ранения и отсутствие выраженной ишемии, что и определило возможность выполнения первичной сосудистой реконструкции без дополнительной фасциотомии.

 

Клиническое наблюдение №3.

(рисунок 4)

 

Пациент, 35 лет, доставлен в приёмное отделение спустя три часа после получения слепого пулевого ранения мягких тканей правой голени. Состояние больного при поступлении оценивалось как тяжёлое в связи с продолжающимся кровотечением из раневого канала. На догоспитальном этапе оказания медицинской помощи был наложен жгут выше места ранения - на верхнюю треть правого бедра. При поступлении наблюдалась характерная картина геморрагического шока: выраженная бледность кожных покровов, холодный пот, тахикардия до 120 ударов в минуту и артериальная гипотензия (80/50 мм рт. ст.). Локальный статус характеризовался наличием правильно наложенного артериального жгута на бедре и раневого отверстия диаметром 1,5 см в средней трети голени с признаками продолжающегося венозного кровотечения. Пульсация на периферических артериях стопы не определялась вследствие наложенного жгута.

Экстренное ультразвуковое исследование выявило повреждение большой подкожной вены при сохранности магистральных артериальных сосудов. Рентгенография подтвердила наличие инородного тела (пули) в мягких тканях задней поверхности голени. Лабораторные анализы демонстрировали критическое снижение показателей гемоглобина до 78 г/л и гематокрита до 24%.

В ходе экстренного хирургического вмешательства произведено незамедлительное снятие артериального жгута с последующей ревизией раневого канала. Интраоперационно обнаружен дефект стенки большой подкожной вены диаметром 1,0 см. Дефект был устранен путем наложения сосудистого шва нитью пролен 6/0. Полная остановка кровотечения достигнута незамедлительно. Для коррекции геморрагического шока проведена гемотрансфузия 500 мл эритроцитарной массы и 600 мл свежезамороженной плазмы.

Послеоперационный период характеризовался быстрой стабилизацией гемодинамических показателей и восстановлением параметров периферической крови. Контрольное ультразвуковое исследование подтвердило сохранение проходимости реконструированной вены.

 

Рисунок 4. А. Внешний вид раненого. Жгут в верхней трети бедра. Б. Ушивание дефекта большой подкожной вены. В. Извлеченная пуля из раны.

 

Данное клиническое наблюдение наглядно демонстрирует ятрогенное осложнение в виде ошибочного наложения жгута выше места ранения при венозном кровотечении, что привело к усугублению кровопотери и развитию тяжёлого геморрагического шока. Особую сложность представляла дифференциальная диагностика характера кровотечения при атипичной траектории раневого канала.

 

Клиническое наблюдение №4

(рисунок 5)

 

Пациент поступил в стационар через три часа после получения осколочного ранения левого бедра. На догоспитальном этапе наложен жгут на уровне бедра, однако его применение не обеспечило адекватного гемостаза. Состояние больного при поступлении расценено как крайне тяжёлое вследствие профузного венозного кровотечения и развившегося геморрагического шока.

При хирургической ревизии обнаружено повреждение бедренной кости с вторичным ранением подколенной вены костными отломками. Произведено снятие жгута с последующим наложением сосудистого шва на повреждённый участок вены. Восстановление целостности сосуда позволило достичь полного гемостаза.

Вторым этапом выполнена хирургическая обработка костной раны с репозицией и фиксацией отломков. Послеоперационный период характеризовался стабилизацией гемодинамических показателей и восстановлением адекватного венозного оттока от конечности.

Рисунок 5. А. Внешний вид ранения левой нижней конечности, жгут верхней трети бедра. Б. Дефект подколенной вены. В. Ушивание дефекта подколенной вены.

 

Данное наблюдение демонстрирует особенности тактики при сочетанных повреждениях костных структур и магистральных венозных сосудов. Подчёркивается важность этапного подхода в лечении, где первоочередное внимание уделяется восстановлению сосудистой проходимости с последующей стабилизацией костных отломков.

Клинические наблюдения №3 и №4 хоть и не связаны прямо с ранениями артерий, но демонстрируют высокое значение проведения дифференциальной диагностики между артериальным и венозным кровотечением и необходимость оценки эффективности наложения жгута при венозных кровотечениях и совершенствования алгоритмов оказания помощи на догоспитальном этапе.

 

Клиническое наблюдение №5

(рисунок 6)

 

Пациент был доставлен в приемное отделение с минно-взрывным ранением левого плеча, точные сроки ранения неизвестны.  При первичном осмотре отмечалось отсутствие пульсации на лучевой артерии, активных движении и тактильной чувствительности в поражённой конечности, однако пассивные движения в суставах были сохранены. В ходе интраоперационной ревизии выявлен протяжённый тромбированный сегмент плечевой артерии с признаками контузионного повреждения сосудистой стенки. Принято решение о выполнении тромбэктомии с последующей резекцией пораженного участка артерии. Дефект сосуда замещён аутовенозным трансплантатом, забор которого произведён из большой подкожной вены.

После восстановления магистрального кровотока отмечено постепенное улучшение перфузии дистальных отделов конечности. В отдалённом периоде достигнуто полное восстановление функций конечности.

Рисунок 6. А. Рентгенография левого плеча. Б. Дефект плечевой артерии левого плеча. В. Аутовенозное протезирование левой плечевой артерии.

 

Данное наблюдение подтверждает эффективность реваскуляризации даже при наличии признаков тяжелой острой ишемии. Сохранение пассивной подвижности суставов послужило ключевым прогностическим признаком, определившим успех реконструктивного вмешательства.

 

Клиническое наблюдение №6

(рисунок 7)

 

Спустя семь часов после получения осколочного ранения в отделение поступил пациент с изолированным повреждением бедренной артерии, осложнённым формированием напряжённой гематомы и клинической картиной острой некомпенсированной ишемии конечности. При первичном осмотре отмечались характерные признаки критического нарушения периферического кровообращения: мраморность кожных покровов, отсутствие капиллярного ответа и дистальной пульсации.

В условиях операционной выполнена срочная хирургическая обработка раневого канала с ревизией зоны повреждения. Интраоперационно диагностирован сегментарный дефект бедренной артерии, потребовавший резекции. Восстановление артериальной непрерывности достигнуто посредством аутовенозного протезирования с использованием реверсированного трансплантата большой подкожной вены.

Особенностью хирургической тактики явилось выполнение фасциотомии, направленной на предупреждение развития компартмент-синдрома после восстановления магистрального кровотока. Непосредственным результатом вмешательства стала полная реваскуляризация конечности с восстановлением пульсации на операционном столе.

В послеоперационном периоде отмечалось постепенное регрессирование ишемических проявлений с полным восстановлением функций конечности. Контрольные ультразвуковые исследования подтвердили сохранение проходимости реконструированного сегмента артерии.

Рисунок 7. А. Дефект бедренной артерии. Б. Аутовенозное протезирование бедренной артерии.

 

В данном наблюдении, несмотря на значительную временную задержку с поступлением, последовательное выполнение хирургической обработки, сосудистой реконструкции и фасциотомии позволило добиться благоприятного исхода. Случай демонстрирует эффективность применения аутовенозного шунтирования в условиях отсроченного оказания специализированной медицинской помощи.

Клиническое наблюдение №7

(рисунок 8)

 

Через четыре часа после осколочного ранения плечевой области в стационар поступил пациент с сочетанным повреждением плечевой артерии и срединного нерва. При первичном осмотре отмечалось сохранение пассивной подвижности конечности при полном отсутствии периферического пульса, активных движений и тактильной чувствительности конечности.

Интраоперационная ревизия выявила протяжённый сегментарный дефект плечевой артерии длиной 4 см и полное пересечение срединного нерва на аналогичном протяжении. Несмотря на высокий риск необратимой ишемии и функциональной утраты конечности, принято решение о выполнении симультанного реконструктивного вмешательства.

На первом этапе произведено аутовенозное протезирование плечевой артерии с использованием реверсированного трансплантата v. basilica. После восстановления магистрального кровотока выполнен второй этап операции – замещение дефекта срединного нерва аутотрансплантатом n. suralis, взятым из области медиальной лодыжки.

Послеоперационный период характеризовался постепенным восстановлением периферического кровообращения и начальными признаками реиннервации. В дальнейшем у пациента отмечалось прогрессирующее восстановление двигательной и чувствительной функций конечности.

 

Рисунок.8. Аутовенозное протезирование плечевой артерии с использованием реверсированного трансплантата v. basilica.

 

Данное наблюдение иллюстрирует возможности выполнения сложных реконструктивных вмешательств в условиях прифронтового стационара. Отсутствие ишемической контрактуры определило возможность выполнения симультанной сосудисто-нервной реконструкции. Случай демонстрирует важность комплексного подхода к восстановлению не только анатомической целостности, но и функциональной состоятельности повреждённой конечности.

Клиническое наблюдение №8

(рисунок 9)

 

Пациент 41 года доставлен в приёмное отделение спустя четыре часа после получения осколочного ранения левой подмышечной области. Состояние больного при поступлении оценивалось как средней степени тяжести, однако несмотря на относительную стабильность гемодинамических показателей, отмечалась прогрессирующая бледность кожных покровов и нарастающая общая слабость.

При клиническом осмотре в области левой подмышечной ямки визуализировалась напряжённая гематома диаметром около 8×10 см с выраженной пульсацией. Периферическая пульсация на артериях предплечья и кисти не определялась. Наблюдалось снижение кожной чувствительности по медиальной поверхности плеча и предплечья.

Экстренно выполненная компьютерно-томографическая ангиография с контрастным усилением выявила полный поперечный разрыв подмышечной артерии на протяжении 3 см с образованием обширной пульсирующей гематомы.

В условиях операционной под эндотрахеальным наркозом выполнено хирургическое вмешательство. После вскрытия и эвакуации гематомы обнаружен сегментарный дефект подмышечной артерии протяжённостью 4 см с размозжёнными краями. Произведена резекция повреждённого участка с последующим аутовенозным протезированием с использованием реверсированного трансплантата большой подкожной вены. Сосудистый шов наложен с применением микрохирургической техники. Интраоперационно зафиксировано восстановление пульсации на периферических артериях.

Послеоперационный период характеризовался постепенным восстановлением кровоснабжения конечности. Контрольное ультразвуковое исследование подтвердило полную проходимость реконструированного сегмента артерии. Отмечалось прогрессирующее восстановление чувствительности и двигательной функции конечности.

Рисунок 9. А. КТ – ангиография, демонстрирующая дефект правой подмышечной артерии с образованием ложной аневризмы  с тромбозом. Б. Внешний вид раненого. В. Дефект подмышечной артерии. Г.  Протезирование подмышечной артерии реверсированной аутовеной

 

Представленное наблюдение демонстрирует успешное применение компьютерно-томографической ангиографии для точной топической диагностики сложного проксимального повреждения магистрального сосуда. Своевременное выполнение аутовенозного протезирования позволило не только сохранить конечность, но и восстановить ее полноценную функцию, несмотря на первоначально тяжелый характер повреждения и развившуюся ишемию. Случай подтверждает необходимость наличия возможности выполнения экстренной КТ-ангиографии в условиях многопрофильного стационара прифронтовой территории.

 

ОБСУЖДЕНИЕ

 

В рамках настоящего исследования был проведен ретроспективный анализ клинических наблюдений современной боевой травмы магистральных артерий конечностей. Количество раненых, поступивших с такими ранениями, по сравнению с опытом предыдущих конфликтов существенно больше (например, в Великую Отечественную войну ранения сосудов были у 1%, в Чеченском конфликте – 5-6%, мы же наблюдали ранения сосудов у 18% раненых) [1-4]. Объяснить это можно как применением новых видов вооружений (кассетные боеприпасы и другие виды снарядов), так и наличием у пострадавших эффективных средств индивидуальной бронезащиты, которые предотвращают получение летальных повреждений внутренних органов. Вместе с тем, комбинированный характер ранений требует участия команды специалистов (травматолог-ортопед, сосудистый хирург, нейрохирург, абдоминальный и торакальный хирург, анестезиолог-реаниматолог, врачи диагностических специальностей). В случае поражений магистральных сосудов конечностей зачастую имеют место значительные разрушения тканей, сложные раневые каналы, контузионные повреждения, что не дает возможности объективно оценить чувствительность, активные движения, а вместе с тем и степень ишемии. В ходе работы стало ясно, что особенности воздействия поражающих элементов в современном конфликте приводят к тому, что не существует абсолютных критериев развития необратимой ишемии конечности (в т.ч. время ранения, пульсация, данные УЗДГ, отсутствие чувствительности, мышечная ригидность), за исключением формирования ишемической контрактуры. Menakuru и соавт., описывая серию из 148 пациентов, сообщает об отличных результатах, несмотря на медианную задержку в 9,3 часа с момента поступления пострадавшего [5]. Wagner и соавторы обнаружили отсутствие корреляции между временем ишемии и исходом при сосудистой травме [6]. de Silva и соавт. описывают блестящий результат 36 сосудистых реконструкций с медианным временем до получения травмы 10 часов [7].

В каждом случае решение о возможности выполнения сосудистой реконструкции необходимо принимать индивидуально.

Анализ доступной литературы показывает, что возможна тактика восстановления всех магистральных сосудов вне зависимости от степени ишемии конечности. Даже при отсутствии восстановления периферического кровоснабжения конечности можно отсрочить выполнение вторичной ампутации, поскольку ишемия может быть мозаичной и этапные некрэктомии на фоне применения экстракорпоральных методов детоксикации позволят сохранить конечность [4-7]. Однако применение этого подхода требует значительных усилий медицинского персонала, хорошей оснащенности и преемственности в условиях этапного оказания медицинской помощи.

Мы разработали собственный алгоритм (рисунок 10), на который ориентировались в работе и который подтвердил свою высокую клиническую эффективность.

 

 

 

Рисунок 10. Алгоритм выбора лечебной тактики при ранениях магистральных артерий конечностей.

 

Основная задача – это спасение жизни раненого. При нарушении витальных функций и наличии «триады смерти» необходимо в кратчайшие сроки надежно остановить кровотечение и проводить комплекс мероприятий, направленный на стабилизацию состояния пациента.

Принятие решения о восстановлении артерий основывалось на клиническом осмотре и данных УЗДС (в т.ч. выполняемого интраоперационно). При сложных многоуровневых поражениях и общем тяжелом и нестабильном состоянии пациента выполнение сосудистой реконструкции может быть неоправданной.   

Всего выделено три категории тактических решений: 1 категория – выполнение сосудистой реконструкции, 2 категория – выполнение сосудистой реконструкции и фасциотомии, 3 категория – ампутация конечности. 

Особое значение имеет акцент на оценке пассивных движений в повреждённой конечности как более надёжного прогностического критерия её жизнеспособности. Отсутствие активных движений и чувствительности обратимы, а кроме того, могут быть при сопутствующем повреждении нервов и не являются показаниями к ампутации.  

В диагностическом плане наш опыт подтверждает ключевую роль ультразвукового дуплексного сканирования, в то время как компьютерно-томографическая ангиография, выполняемая при стабильной гемодинамике, предоставляет уникальные возможности для предоперационного планирования в сложных ситуациях, особенно когда имеются множественные осколочные ранения и определение места повреждения затруднено.

При поражении артерий нижней конечности только в идеальной ситуации, когда ранение получено менее 2 часов назад и нет значительных повреждений тканей, можно отказаться от выполнения фасциотомии. В остальных случаях фасциотомия показана, а отказ от нее может в дальнейшем привести к рабдомиолизу и острой почечной недостаточности. Хотя необходимость фасциотомии очевидна при отёке и болезненности дистальных мышц, это не так, когда речь идёт о профилактике [8, 9]. Показано, что ранняя фасциотомия при травме сосудов нижних конечностей способствует снижению частоты последующих ампутаций и сокращению длительности лечения [10]. Фасциотомия с профилактической целью при острой ишемии верхней конечности может быть не оправдана. Так, в исследовании Diane Jo и соавт. выполнение фасциотомии не имело очевидных преимуществ и было связано с увеличением числа осложнений [11]. В нашей серии при травмах сосудов верхней конечности фасциотомия рутинно не выполнялась.

При сопутствующих поражениях кости большинство ортопедических фиксаций были внешними и при наличии достаточного опыта у врача-травматолога выполнялись быстро и параллельно с работой сосудистого хирурга. Проблемы очередности этапов не было и большинство сосудистых анастомозов формировалось на стабильной конечности. В редких случаях, когда требуется длительная внутренняя фиксация, восстановление проходимости артерий -  первоочередная задача.

Сложная оперативная обстановка и возможности безопасной эвакуации раненых и пострадавших может существенно модифицировать применение классической концепции «многоэтапного лечения», что диктует необходимость разработки гибких и адаптивных протоколов эвакуации и лечения.

  Наш опыт демонстрирует высокий уровень квалификации передовых медицинских групп, которые в условиях нахождения в зоне непосредственной опасности выполняли такие хирургические вмешательства, как временное шунтирование поврежденных кровеносных сосудов, что обеспечивало сохранение конечности. Вместе с тем выявлен системный риск наложения артериального жгута при изолированном венозном кровотечении, что указывает на необходимость совершенствования программ обучения догоспитальной помощи с акцентом на дифференциальную диагностику характера кровотечения.

В хорошо укомплектованных гражданских стационарах вблизи районов проведения боевых действий возможно проведение сосудистых реконструктивных операций при ранениях магистральных артерий, однако из-за риска развития постишемического синдрома целесообразно воздерживаться от немедленной дальнейшей эвакуации и организовать наблюдение за прооперированными пациентами в течение не менее 2-ух суток. Из-за отсутствия прямых контактов между учреждениями, оказывающими медицинскую помощь на разных этапах, может нарушаться преемственность, что негативно влияет на окончательный результат лечения раненого.

 

Заключение

 

В современном военном конфликте наблюдается сочетание уникального характера ранений и сложной оперативной обстановки, что требует при организации медицинской помощи исключительной координации сил и средств и определяет необходимость индивидуальных тактических решений у каждого пациента. Линия боевого соприкосновения может находится в непосредственной близости от хорошо укомплектованных гражданских учреждений здравоохранения, на базе которых возможна высокотехнологичная медицинская помощь. Однако, в случае выполнения сложных хирургических операций наблюдение за прооперированным пациентом в ближайшем послеоперационном периоде целесообразно организовать на месте и воздержаться от немедленной эвакуации. При травме магистральной артерии конечности основным параметром, влияющим на возможность сохранения конечности, является степень ишемии мышц. Необратимую ишемию зачастую определить затруднительно и ориентироваться стоит преимущественно на формирование ишемической контрактуры. Время получения ранения, отсутствие пульса, активных движений и чувствительности не могут служить показаниями к ампутации. Разработанный нами алгоритм показал высокую эффективность.

Об авторах

Александр Вячеславович Смирнов

Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий ФМБА России, Москва

Автор, ответственный за переписку.
Email: smirnov.av@fnkc-fmba.ru
ORCID iD: 0000-0003-3897-8306

к.м.н., заместитель  генерального директора по научной работе и медицинским технологиям, доцент кафедры хирургии

Россия

Дополнительные файлы