ПЕРВИЧНОЕ БЕСПЛОДИЕ И ИНОРОДНОЕ ТЕЛО (CORPUS ALIENUM) БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Аннотация

Приведен клинический пример длительного ношения инородного тела, приведшего к бесплодию. Выработан ряд рекомендаций, направленных на оптимизацию ведения данной категории пациенток.

Полный текст

Следует отметить, что инородные тела в гине- кологической практике являются достаточно редкой ятрогенной патологией. Однако, не сле- дует забывать, что у пациенток, подвергшихся повторным оперативным вмешательствам, име- ющим в анамнезе лапаротомные операции, воз- можны интраопрационные находки в виде ино- родных тел [1, 2, 3]. Немногочисленные публикации по этой теме подтверждают мнение о развитии клинической симптоматики и риска проведения отсроченных операций при извлечении инородных тел [4, 5]. По статистике, более 50 процентов из остав- ленных предметов в брюшной полости состав- ляют марлевые салфетки, на втором месте дренажи и инструменты и совсем казуистические случаи (часы, очки, броши, кольца) [6]. Разви- тие осложнений, связанных с инородным телом, зависит от длительности его пребывания, лока- лизации, размеров и степени инфицирования [7]. Описаны случаи пребывания инородных тел от 1 часа до 30 лет [8, 9, 10]. Ряд авторов выделяет три степени течения (клинические формы): острую, ремитирующую и хроническую. Так первые две формы течения подсказывают хирургу, развившийся клини- ческой симптоматикой, кишечной непроходи- мости, инфильтрата или перитонита, предпри- нимать необходимые лечебные мероприятия, напротив хроническое течение может сопровождаться каким либо одним симптомом, перси- стирующим многие годы, и связывают его, как правило, с перенесенным оперативным лече- нием. Такой клинический вариант представляет наибольшие трудности в диагностике и выра- ботке дальнейшей тактики [10, 11]. Приводим редкий случай лечения больной с первичным бесплодием и выявленным интра- операционно инородным телом (corpus alienum) брюшной полости в гинекологическом отделе- нии ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова. Цель представления нами данного клиничес- кого случая - показать соблюдение необходи- мых правил и возможности применения совре- менных методик при проведении подобных опе- раций. Материалы и методы: больная П., 30 лет поступила 08.04.2015 г. в плановом порядке в гинекологическое отделение ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова, с диагнозом: первичное бес- плодие. Жалобы при поступлении на отсутствие беременностей в течение 10 лет, при регуляр- ной половой жизни, запоры. Из анамнеза: мен- струации с 14 лет, установились сразу, по 4 дня через 28 дней, регулярные, умеренные, безболез- ненные. Последняя нормальная менструация с 04.04.2015 года. Беременностей не было. Поло- вая жизнь с 17 лет, вне брака. Из перенесенных гинекологических заболеваний: в 2005 г. экс- тренное оперативное вмешательство: нижнесре- динная лапаротомия по поводу резекция левого яичника. При поступлении: общее состояние больной удовлетворительное, температура 36,7°C, рост 167, вес 63. ИМТ - 22,59. телосложение - нор- мостеник. На передней брюшной стенке име- ется рубец после нижнесрединной лапаротомии, не спаянный с подлежащими тканями. Отмечает склонность к запорам, последний стул 07.04. с использованием слабительных препаратов. По остальным органам и системам без особенностей. При влагалищном исследовании: оволосение по женскому типу, наружные половые органы раз- виты правильно, влагалище узкое, без видимой патологии. Шейка матки коничес-кой формы, зев закрыт. Тело матки не увеличено, ограни- ченно подвижно, плотное, подвижное, безболез- ненное. Придатки с обеих сторон не увеличены, ограниченно подвижны, безболезненны. Своды свободные, глубокие. Ампула прямой кишки свободна. Правый параметрий несколько уплот- нен. Диагноз: первичное бесплодие. Трубноперитонеальный фактор. Состояние после ниж- несрединной лапаротомии резекции левого яич- ника от 2005 года. Спаечный процесс в брюш- ной полости и малом тазу. План ведения: опера- тивная лапароскопия, рассечение спаек, хромо- сальпингоскопия, гистероскопия, ЦУГ-биопсия эндометрия. Результаты и обсуждение: УЗИ органов малого таза от 08.04.15: матка наклонена кпе- реди, размерами 4,9х3,4х5,0 см, структура одно- родная, контуры ровные. Миоматозные узлы не определяются. М-Эхо 0,4 см. Шейка матки 3,1 см. Правый яичник в типичном месте размерами 4,0х2,0х2,2см содержит фолликулы до 0,8-0,9 см. Левый яичник смещен к ребру матки разме- рами 2,9х1,3х1,5 см, фолликулы до 0,4 см. Сво- бодной жидкости не выявлено. При проведении УЗ-исследования патологических образований в малом тазу обнаружено не было. Гистеросаль- пингография от 20.01.15: Трубы с обеих сторон не проходимы. 09.04.2015 г. 11.30-13.40 произведена плано- вая операция. Оперативная лапароскопия. Разъ- единение спаек. Удаление культи левой маточ- ной трубы. Удаление инородного тела брюш- ной полости. Хромосальпингоскопия. Санация брюшной полости. Обнаружено: в малом тазу выраженный спаечный процесс: сальник под- паян к париетальной брюшине; матка по средней линии, не увеличена. Передне-маточное про- странство в плоскостных спайках. Левый яич- ник в виде тяжа, размерами 1,0х1,5см, без фол- ликулярного аппарата. Левая маточная труба в виде культи, размерами до 1,0см (рис. 1, 2). Рис. 1, 2. Интраоперационная картина левых придатков (стрелками указаны левый яичник и культя трубы). Правый яичник 3,0х2,5х2,0 см, в спайках. Пра- вая маточная труба длиной до 8 см, извитая, фим- бриальный отдел припаян к яичнику, в спайках. В позадиматочное пространство в плоскостных спайках, с петлями кишечника и сальника, при разделении спаек в позадиматочном простран- стве определяется забрюшинно расположенное образование, размерами 5,5х4,5см, плотной кон- систенции, ограничено подвижное, без опреде- ленной органо-принадлежности (corpus alienum, инородное тело брюшной полости) прилежащее к прямой кишке (рис. 3, 4). Рис. 3. Сorpus al ienum. Рис. 4. Ложе инородного тела (стрелкой указана прямая кишка). Ход операции: тупым и острым путем с гемо- стазом в режиме биполярной коагуляции произ- ведено разъединение спаек. В режиме биполяр- ной коагуляции произведено удаление культи левой маточной трубы. Тупым и острым путем образование выделено, удалено в пластиковом контейнере (рис. 5). Рис. 5. Инородное тело (в пластиковом контейнере). Хромосальпингоскопия - правая маточная труба не проходима. Санация брюшной поло- сти 0,9 % раствором NaCl (3000 мл). Интраопе- рационно на правые придатки - фимбриальный отдел левой маточной трубы и правый яичник; позадиматочное пространство нанесен противо- спаечный гель Протескал 10,0 мл (рис. 6). Кровопотеря составила 10,0 мл. Операция Гистероскопия. ЦУГ - биопсия эндометрия. Ход операции: зондирование поло- сти матки, длина по зонду - 7см, направле- ние движения маточного зонда: кпереди, вверх. Дилатация цервикального канала с 4.5 по 8 рас- ширителей Гегара без затруднений. В полость матки введён гистероскоп. Полость матки не деформирована, эндометрий низкий. Сосудистый рисунок не выражен. Устья маточных труб визуализируются, справа свободно, слева - облитерировано. Рис. 6. Противоспаечный гель. Послеоперационный период протекал без осложнений, составил 5 дней, произведенное УЗ-исследование изменений не выявило. Стул был самостоятельный на 3-е сутки. При гистоло- гическом исследовании подтвержден факт ино- родного тела: гистология № 28372-75. Макро: 1. культя левой трубы до 1 см, стенка плотная, беле- соватая, просвет точечный; 2. corpus, фрагменты осумкованной марлевой салфетки 11х7х3 см (рис. 7). Микро: 1. культя маточной трубы с рез- ким сужением просвета, атрофией слизистой обо- лочки, выраженными склеротическими, рубцо- выми изменениями стенки; 2. осумкованная мар- левая салфетка - в капсуле отложения кристаллов холестерина, макрофаги, ксантомные клетки. Рис.7. Макропрепарат осумкованного инородного тела (марлевая салфетка) Больная осмотрена через три месяца, жалоб не предъявляла, отмечает нормализацию стула, по данным инструментальных и лабораторных методов исследования патологии не выявлено. Пациентка принята в программу ЭКО в жен- ской консультации по месту жительства. Данный клинический пример наглядно свиде- тельствует о необходимости применения совре- менных малоинвазивных методик (КТ, МРТ), на догоспитальном этапе, тщательная прора- ботка анамнеза, необходимость учета отдель- ных симптомов развившихся в отдаленном послеоперационном периоде. Четкая и слажен- ная работа операционной бригады и операци- онных сестер. Ранняя диагностика возможных интраоперационных осложнений [12]. Возмож- ность использования малоинвазивных методов лечения (лапароскопия) [10]. В обязательном порядке использование противоспаечных барье- ров с гемостатическим эффектом, как в нашем случае использование препарата «Протескал». Установка дренажей должна быть четко обосно- вана в каждом конкретном случае. Ведение ран- него послеоперационного периода должно вклю- чать учет рисков развития гнойно-септических и тромботических осложнений. Применение физиотерапевтических методов лечения в отда- ленном периоде. Динамическое наблюдение пациенток, позволяющее проследить резуль- тат, включающий работу хирурга и желание пациентки. Вывод: таким образом, исходя из клиниче- ского случая, предложенные нами мероприятия по оптимизации работы позволяют добиться нужного результата, выработать четкий план дальнейших действий пациентки.