Профилактика развития желчнокаменной болезни после бариатрических операций препаратами урсодезоксихолевой кислоты

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

Глобальная эпидемия ожирения в XXI веке стала серьезным вызовом для здравоохранения. В развитых странах до 30% взрослого населения страдают этой болезнью. Единственным методом лечения морбидного ожирения, дающим надежный и долговременный результат, является бариатрическая хирургия [1]. Однако существуют и неблагоприятные последствия хирургической коррекции лишнего веса. Отмечено, что после бариатрических операций у 15-30% пациентов развивается холелитиаз de novo. Риск холецистэктомии в ближайшие 5 лет после операции составляет до 10% [2], при этом в 30-50% случаев желчный пузырь удаляется по срочным и экстренным показаниям. Холецистэктомия у пациентов после гастрошунтирования сопровождается в два раза большим количеством послеоперационных осложнений и в четыре раза большим числом повторных операций, чем у пациентов с ожирением до бариатрических вмешательств [3]. В случае развития холедохолитиаза после гастрошунтирования выполнение эндоскопической ретроградной литоэкстракции потребует в большинстве ситуаций предварительного наружного стомирования отключенной части желудка открытым или лапароскопическим доступом, что связано с дополнительными рисками осложнений [1].

В связи с высокими рисками развития желчнокаменной болезни и трудностями ее хирургического лечения после предшествующих бариатрических операций некоторые авторы говорят о необходимости выполнения симультанной холецистэктомии всем больным с профилактической целью, даже при отсутствии конкрементов в желчном пузыре [4]. Однако риски такого расширения объема, по всей вероятности, превышают пользу, а потому неоправданны.

В последнее время получила распространение медикаментозная профилактика развития желчнокаменной болезни после бариатрических операций препаратами урсодезоксихолевой кислоты. Представляем собственный опыт решения данной проблемы.

Цель исследования — оценить эффективность препаратов урсодезоксихолевой кислоты в профилактике холелитиаза у пациентов после бариатрических операций.

МЕТОДЫ

Исследование выполнено на базе отделения хирургии ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий» Федерального медико-биологического агентства России (ФГБУ ФНКЦ ФМБА России, генеральный директор доктор медицинских наук А.В. Троицкий).

Проведен ретроспективный анализ результатов лечения 128 пациентов с морбидным ожирением, которым с июня 2011 по апрель 2020 г. было выполнено бариатрическое вмешательство лапароскопическим доступом. В ходе комплексного предоперационного обследования у всех обследованных больных не выявлено каких-либо признаков желчнокаменной болезни. Выделено 2 группы пациентов: (1) пациенты (n=68), не принимавшие препараты урсодезоксихолевой кислоты после бариатрической операции; (2) пациенты (n=60), которым были назначены препараты урсодезоксихолевой кислоты (в дозе 500 мг/сут внутрь) начиная с 14-х сут после бариатрической операции.

 

Таблица 1 / Table 1

Основные характеристики пациентов

Basic characteristics of the patients

Характеристики пациентов	Тип операции		Р
	Группа 1, n=68	Группа 2, n=60
Возраст, лет	45 [36; 53]	46 [38; 54, 5]	0,79
Пол:
• муж.	32	23	1
• жен.	36	27	1
Индекс массы тела	44 [41; 52]	46 [41; 56]	0,26
Сахарный диабет	36	32	0,45
Гастрошунтирование	39	34	1
Продольная резекция желудка	29	26	1
Послеоперационные осложнения, Clavien-Dindo, IIIb	1 (1,5%)	1 (1,6%)	-
Послеоперационные осложнения, Clavien-Dindo, I-II	2 (3%)	1 (1,6%)	-

 

Характеристики пациентов отражены в табл. 1. Группы не отличались по демографическим параметрам, индексу массы тела и спектру выполненных бариатрических операций. Количество послеоперационных осложнений было минимальным.

Все пациенты в соответствии с принятым в клинике бариатрическим протоколом были комплексно обследованы через 1; 3; 6 и 12 мес. Наличие холелитиаза устанавливали по данным ультразвукового исследования желчного пузыря и желчевыводящих протоков.

Статистический анализ полученных результатов проводили с использованием непараметрических методов. Данные представлены в виде медианы с указанием интерквартильного размаха. Различия между количественными характеристиками определяли с помощью критерия Манна-Уитни. Сравнение качественных характеристик проводили при помощи метода х² (хи-квадрат). Полученные различия были признаны статистически достоверными при двухстороннем р <0,05 (95% точности).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Сравнительные характеристики наблюдаемых групп пациентов представлены в табл. 2.

 

Таблица 2 / Table 2

Развитие желчнокаменной болезни у пациентов после бариатрических операций

Gallstone disease development in patients after bariatric surgery

Характеристики пациентов	Тип операции		Р
	Группа 1,n=68	Группа 2, n=60
Гастрошунтирование	39	34	1
Продольная резекция желудка	29	26	1
Разница индекса массы тела через 12 мес	14,23 [12; 18]	14,16 [11; 17]	-
Развилась желчнокаменная болезнь	17 (25%)	7 (11,6%)	0,0538
Холедохолитиаз	0	0
Плановая лапароскопическая холецистэктомия	8	1	0,0258
Лапароскопическая холецистэктомия в срочном порядке	2	0	0,498

 

У пациентов, принимавших урсодезоксихоле-вую кислоту, мы не отметили каких-либо побочных реакций на препарат.

Потеря веса в обеих группах была сопоставима, медиана снижения индекса массы тела составляла 14,23 и 14,16 кг/м² соответственно.

В течение года наблюдения у 24 (18,75%) пациентов при ультразвуковом исследовании выявлена картина желчнокаменной болезни с наличием конкрементов в желчном пузыре, причем через 3 мес после операции желчнокаменная болезнь установлена лишь у 1 пациента, через 6 мес — у 13, через 12 мес — у 24 (рис. 1).

 

Рис. 1. Число больных желчнокаменной болезнью после бариатрической операции, %.

Fig. 1. The number of post- bariatric surgery patients with cholelithiasis, %.

 

Конкременты в желчном пузыре выявлены у 17 пациентов, не получавших препараты урсодезоксихолевой кислоты, и у 7 больных, которые их получали. При полном отсутствии симптомов (7 пациентов в 1-й группе и 6 во 2-й группе) мы не рекомендовали выполнять холецистэктомию, отложив решение о ее необходимости на период после полной стабилизации веса (через 1,5-2 года). Однако при наличии симптомов и в связи с риском осложненного течения заболевания все пациенты были прооперированы. Плановая лапароскопическая холецистэктомия выполнена 8 пациентам, которые не принимали урсодезоксихолевую кислоту, и 1 больному, который ее принимал. Двое больных 1-й группы прооперированы в срочном порядке в связи с эпизодом печеночной колики, потребовавшим госпитализации, при этом интраоперационно картины острого холецистита не было. Все холецистэктомии прошли без интраоперационных и послеоперационных осложнений, пациенты были выписаны на 2-3-е сут. Случаев холедохолитиаза или патологических изменений терминального отдела общего желчного протока или большого дуоденального сосочка у данной категории больных не отмечено.

Получены статистически погранично значимые различия в частоте развития желчнокаменной болезни (р=0,0538), однако в частоте выполненных холецистэктомий различия достоверны.

ОБСУЖДЕНИЕ

Образование конкрементов в желчном пузыре — процесс, зависящий от множества факторов. Ведущим механизмом развития холелитиаза у пациентов после бариатрических операций является выход холестерина из тканевых депо при быстрой потере веса и его повышенная секреция вместе с желчью [5]. Урсодезоксихолевая кислота вызывает снижение синтеза холестерина в печени и уменьшает его секрецию в желчь, кроме того, она препятствует кишечной абсорбции холестерина.

Первое рандомизированное исследование, показавшее значительный профилактический эффект урсодезоксихолевой кислоты на развитие желчнокаменной болезни у бариатрических пациентов, опубликовано еще в 1995 г. [6], однако до сих пор медикаментозная профилактика холелитиаза не закреплена в стандартах ведения больных после хирургической коррекции веса.

Все больше бариатрических хирургов отдает предпочтение медикаментозной профилактике развития калькулезного холецистита после хирургической коррекции веса. Нами проведен литературный поиск в сети MEDLINE: поисковый запрос — bariatric surgery AND ursodeoxycholic acid. Найдено 12 исследований применения урсодезоксихолевой кислоты после бариатрических операций [6-18]. Во всех работах было показано снижение частоты возникновения конкрементов в желчном пузыре при использовании профилактических дозировок препарата (табл. 3).

 

Таблица 3 / Table 3

Исследования, посвященные профилактическому применению урсодезоксихолевой кислоты

Studies on the prophylactic application of ursodeoxycholic acid

№	Автор, год	Частота развития холелитиаза после бариатрической операции
		Урсодезоксихолевая кислота, %	Наблюдение/плацебо, %
1	Sakran, 2020 [7]	23,9	45,7
2	Pizza, 2020 [8]	4,2	25,2
3	Vural, 2020 [9]	10	33
4	Sen, 2020 [10]	10,5	37,5
5	Talha, 2019 [11]	6,5	22
6	Machado, 2019 [12]	1,4	26
7	Coupaye, 2017 [13]	10,4	22,6
8	Abdallah, 2016 [14]	0	5
9	Adams, 2015 [15]	14,3	44,8
10	Miller, 2003 [16]	9,2	28, 9
11	Sugerman, 1995 [17]	6,8	32,1
12	Williams, 1993 [6]	18,2	26,2

 

Альтернативная стратегия профилактики — симультанная холецистэктомия — применяется в настоящее время редко. Доказано, что расширение объема операции за счет удаления желчного пузыря может привести к небольшому, но значимому росту числа осложнений. В систематическом обзоре I.P. Doulamis и соавт. [19] (2019), включившим в анализ 13 765 пациентов, частота несостоятельности анастомоза после симультанной холецистэктомии и гастрошунтирования составила 8,7%, тогда как только после гастрошунтирования — 2,5%.

Медикаментозная профилактика не сопровождается какими-либо серьезными побочными эффектами. В проведенных исследованиях ни один из пациентов не выбыл из наблюдения по причине развития неблагоприятных реакций. Таким образом, применение препаратов урсодезоксихолевой кислоты безопасно и весьма эффективно.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Полученные в ходе нашего исследования результаты соотносятся с литературными данными и позволяют утверждать, что прием препаратов урсодезоксихолевой кислоты в течение первого года после бариатрической операции в дозе 500 мг/сут значительно снижает вероятность развития холелитиаза de novo.

Медикаментозную профилактику желчнокаменной болезни необходимо включить в стандарт ведения пациентов бариатрического профиля.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Иванов Ю.В., Смирнов А.В. — концепция исследования, написание текста рукописи; Станкевич В.Р., Шаробаро В.И., Величко Е.А. — получение данных для анализа, анализ полученных данных, написание текста рукописи, обзор публикаций по теме статьи. Авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Author contribution. Ivanov Yu.V., Smirnov A.V. — research concept, writing the text of the manuscript; Stankevich V.R., Sharobaro V.I., Velichko E.A. — obtaining data for analysis, analyzing the data obtained, writing the text of the manuscript, reviewing publications on the topic of the article. The author made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Об авторах

Юрий Викторович Иванов

Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий Федерального медико-биологического агентства России

Email: ivanovkb83@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-6209-4194
SPIN-код: 3240-4335

доктор медицинских наук, профессор

Россия, 115682, Москва, Ореховый бульвар, д.28

Александр Вячеславович Смирнов

Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий Федерального медико-биологического агентства России

Автор, ответственный за переписку.
Email: alvsmirnov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3897-8306
SPIN-код: 5619-1151

кандидат медицинских наук, врач-хирург хирургического отделения ФГБУ ФНКЦ ФМБА России 

Россия, 115682, Москва, Ореховый бульвар, д.28

Владимир Романович Станкевич

Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий Федерального медико-биологического агентства России

Email: v-stankevich@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-8620-8755
Россия, 115682, Москва, Ореховый бульвар, д.28

Валентин Ильич Шаробаро

Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий Федерального медико-биологического агентства России

Email: sharobarovi@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1510-9047
SPIN-код: 3677-0208

доктор медицинских наук, профессор

Россия, 115682, Москва, Ореховый бульвар, д.28

Евгений Александрович Величко

Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий Федерального медико-биологического агентства России

Email: velichko_eugen@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0297-8155
SPIN-код: 9817-2850

кандидат медицинских наук

Россия, 115682, Москва, Ореховый бульвар, д.28

Список литературы

Дополнительные файлы