Implantation of an additional intraocular lens for keratoconus in a pseudophakic eye: a clinical case



Cite item

Full Text

Abstract

Background. The available literature does not provide sufficient information on the correction of refractive errors in keratoconus, and therefore the study of modern approaches to the implantation of additional IOLs, including the choice of indications, surgical technique and postoperative monitoring, is important for the management of patients with this disease.

Clinical Case Description. Patient G., 42 years old, complained of decreased vision in the left eye. The medical history shows progressive decrease in visual acuity in both eyes since 2018, the diagnosis was: OD - keratoconus stage I, OS - keratoconus stage II. In 2018, intrastromal corneal segments were implanted in both eyes. In 2019, refractive lensectomy was performed with implantation of the AcrySof IQ Toric SN6AT8 intraocular lens (Alcon, USA) in both eyes.

Results of the OS examination upon referral: uncorrected visual acuity (UCVA) – 0.05, BCVA = 0.05 (sph -0.75 D; cyl –8.0 D ax 81°) = 0.5; autorefractometry - sph +2.25 D, cyl -9.50 D ax 81°; IOP – 17 mm Hg.

To correct the refractive error that prevents high distance visual acuity from being achieved, an additional IOL (Sulcofix Toric Care group, India) was implanted.

Results of the OS examination on the 1st day after surgery: UCVA – 0.8 n.c.; autorefractometry: sph -0.25 D, cyl -14.50 D ax 81°; IOP – 17 mm Hg.

Conclusion. Sulcofix Toric additional IOL implantation has been shown to be effective in correcting refractive error in a pseudophakic eye with keratoconus. However, due to the irregular astigmatism characteristic of keratoconus, residual astigmatism may still persist.

Full Text

Актуальность исследования, посвященного имплантации добавочной интраокулярной линзы (дИОЛ) при кератоконусе, обусловлена несколькими ключевыми факторами. Во-первых, кератоконус представляет собой прогрессирующее дистрофическое заболевание роговицы, которое характеризуется ее истончением и выпячиванием в центральных и/или парацентральных областях. Это приводит к развитию нерегулярного астигматизма, снижению остроты зрения и значительному ухудшению качества жизни пациентов [1].

Заболеваемость кератоконусом в европейской популяции составляет от 5 до 23 случаев на 100 000 человек, при средней распространенности в мире 54 на 100 000 [2]. Это заболевание затрагивает представителей всех рас и обоих полов. Обычно его симптомы начинают проявляться в подростковом возрасте. Более высокая частота кератоконуса наблюдается среди людей с азиатской внешностью [3]. В ранних исследованиях было установлено, что гендерные различия в заболеваемости кератоконусом показывают, что заболевание встречается чаще у женщин, составляя 52,9%, по сравнению с 47,1% у мужчин [2]. За последние два десятилетия наблюдается рост числа зарегистрированных случаев, что можно объяснить улучшением диагностических методик и увеличением выявляемости ранних стадий заболевания.

Традиционные методы оптической коррекции кератоконуса, такие как очки и контактные линзы, часто оказываются неэффективными на поздних стадиях заболевания. Нарастающий нерегулярный астигматизм приводит к дискомфорту, непереносимости линз и нестабильной рефракции. Хирургические методы лечения [4, 5], включая кросслинкинг роговицы, имплантацию интрастромальных роговичных сегментов (ИРС) и различные варианты кератопластики не всегда обеспечивают достаточную коррекцию аметропии [6-8].

С учётом того, что процент молодых людей среди пациентов с кератоконусом достаточно высок, особую актуальность представляет достижение хорошей зрительной функции и сохранение качества зрения в долгосрочной перспективе. Имплантация дИОЛ, при условии правильного подбора оптической силы и тщательной оценки состояния роговицы, глубины передней камеры и уровня прогрессирования кератоконуса, способна существенно улучшить качество жизни пациентов, увеличить их социальную адаптацию и профессиональную востребованность.

Для успешного проведения таких операций необходимо соблюдение определенных критериев, таких как стабильность кератоконуса в течение не менее года и наличие прозрачной роговицы в оптической зоне [7].

В доступных источниках литературы информации по коррекции аномалий рефракции при кератоконусе представлено недостаточно, в связи с чем изучение современных подходов к имплантации дИОЛ, включая выбор показаний, технику операции и постоперационное наблюдение, имеет важное значение для ведения пациентов с данным заболеванием [9-11]. Анализ клинических результатов таких вмешательств позволяет оценить их клиническую эффективность, а также определить долгосрочные последствия для пациентов [12, 13].

Цель. На клиническом примере оценить эффективность интраокулярной коррекции аметропии с помощью имплантации добавочной интраокулярной линзы (дИОЛ) у пациента с артифакией и кератоконусом I-II степени.

 

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР

О пациенте

Пациент Г., 42 года, обратился в Оренбургский филиал ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России с жалобами на снижение зрения на левом глазу.

В анамнезе с 2018 года отмечается прогрессирующее снижение остроты зрения на оба глаза, особенно на левом. У пациента был установлен диагноз: OD – кератоконус I стадии, OS – кератоконус II стадии. В 2018 году была проведена имплантация ИРС на оба глаза. С целью улучшения остроты зрения, по желанию пациента, в 2019 году ему была выполнена рефракционная ленсэктомия с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) на оба глаза, однако из-за наличия в анамнезе оперированного кератоконуса целевая рефракция не была достигнута. Операция проводилась стандартным методом ультразвуковой факоэмульсификации катаракты (ФЭК) с имплантацией ИОЛ. Операция проводилась на хирургической операционной системе EVA (DORC, Нидерланды). Имплантирована интраокулярная линза AcrySof IQ Toric SN6AT8 +20,0 (Alcon, США). Некорригированная острота зрения (НКОЗ) до оперативного вмешательства составляла на левом глазу – 0,05. Максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) – sph (+)4,0 cyl (-)5,0 ax 80 = 0,2. Авторефрактометрия: sph (+) 4,5 cyl (-)10.25 ax 80. Внутриглазное давление (ВГД) – 13 мм рт.ст. НКОЗ после операции левого глаза составила – 0,05, МКОЗ – 0,05 sph (+)0,75 cyl (-)8,75 ax 86 = 0,6. Авторефрактометрия: OS (sph (+)1,5 cyl (-)9,5 ax 86). ВГД составляло 17 мм рт. ст.

 

Физикальная диагностика

Пациенту было выполнено стандартное офтальмологическое обследование, включающее пред- и послеоперационную визометрию – НКОЗ и МКОЗ, рефрактометрию, офтальмометрию, периметрию, кератопахиметрию, тонометрию, биомикроскопию, гониоскопию, офтальмоскопию, эндотелиальную микроскопию, оптическую биометрию и кератотопограмму. Определение НКОЗ и МКОЗ проводилось на фороптере CV-3000 с проектором знаков ACP5 фирмы «Topcon» (Япония). Анализ передней и задней элевации роговицы, а также измерение толщины роговицы и глубины передней камеры (ACD) выполнялись на Шеймпфлюг-топографе Pentacam (Германия). Эндотелиальная микроскопия проводилась с использованием контактного и бесконтактного эндотелиального микроскопа TOMEY EM-3000 (Tomey, Япония), оптическая когерентная томография Optovue SOLIX (Optovue, США).

НКОЗ – 0,05, МКОЗ = 0,05 (sph -0,75 D; cyl –8,0 D ax 81°) = 0,5. Результаты авторефрактометрии: OS (sph +2,25 D; cyl -9,50 D ax 81°); ВГД – 17 мм рт. ст.

 

Предварительный диагноз

Установили диагноз: Н16.8 OS Кератоконус. Состояние после имплантации ИРС. Индуцированный смешанный астигматизм. Артифакия.  Амблиопия средней степени. Н16.8 OD Кератоконус. Состояние после имплантации ИРС. Индуцированный смешанный астигматизм. Артифакия.

 

Динамика и исходы

Для коррекции аномалии рефракции, препятствующей достижению высокой остроты зрения вдаль, была выполнена имплантация дИОЛ Sulcofix Toric sph – 3,0 D cyl + 6,0 D (Care group, Индия).

Оперативный доступ осуществлялся через основной роговичный тоннельный разрез диаметром 2,2 мм на 3 ч и два вспомогательных корнеоцентеза диаметром 1,2 мм на 1 и 7 часах. Передняя камера восполнялась вискоэластической средой - 2% раствором гипромеллозы (Appavisc, Индия). Завершение операции включало бимануальное удаление остатков вискоэластика и гидратацию роговичных разрезов. Операция также проводилась на хирургической операционной системе EVA (DORC, Нидерланды).

Осмотр и обследование на 1-е сутки после операции показали, что роговица – прозрачная, гладкая, ИРС, разрезы роговицы герметичны, передняя камера глубокая, радужка спокойная, дИОЛ находится в правильном положении, заднекамерная ИОЛ также находится в правильном положении. Стекловидное тело и глазное дно без особенностей. НКОЗ OS – 0,8 н.к. Результаты авторефрактометрии: OS (sph -0,25 D; cyl -14,50 D ax 81°). ВГД – 17 мм рт. ст. Данные кератометрии (Pentacam, Германия) OS: Cornea front – K1=36,4 D. Ax 82. K2=46,6 D. Ax 172. Astig. = 10,2 D. Cornea Back – K1= - 5,3 D. K2= - 6,6 D. Astig. = 1,3 D. (рис.1).

Через 1 месяц после операции осмотр и обследования показали, что роговица – прозрачная, гладкая, ИРС, разрезы роговицы герметичны, передняя камера глубокая, радужка спокойная, дИОЛ находится в правильном положении, заднекамерная ИОЛ также находится в правильном положении. Стекловидное тело и глазное дно без особенностей (рис.2 – А, Б). НКОЗ OS составила 0,5, МКОЗ OS = 0,5 cyl –2,0 D ax 100° = 0,7. Результаты авторефрактометрии: OS (sph -0,25 D; cyl -2,0 D ax 100°).  ВГД составило 19 мм рт. ст. Данные кератометрии (Pentacam, Германия) OS: Cornea front – K1=38,6 D. Ax 87. K2=45,1 D. Ax 177. Astig. = 6,5 D. Cornea Back – K1= - 5,5 D. K2= - 6,4 D. Astig. = 0.8 D (рис.3).

Пациенту был выставлен клинический диагноз: Н16.8 OS Кератоконус. Состояние после имплантации ИРС. Индуцированный смешанный астигматизм. Артифакия.  Амблиопия средней степени. Н16.8 OD Кератоконус. Состояние после имплантации ИРС. Индуцированный смешанный астигматизм. Артифакия.

 

Прогноз

Достигнутые результаты свидетельствуют о благоприятном исходе: сохранение прозрачности оптических сред, физиологические показатели внутриглазного давления (17–19 мм рт. ст.), а также стойкая рефракция позволяют считать комплексный подход с использованием торической дИОЛ эффективным решением для коррекции выраженного астигматизма у пациентов с кератоконусом после предварительных хирургических вмешательств. Такое сочетание методов повышает шансы на стабилизацию зрительных функций и улучшение качества жизни.

Несмотря на позитивный эффект, учитывая потенциал прогрессирования кератоконуса, необходим регулярный топографический и клинический мониторинг, особенно в относительно раннем послеоперационном периоде.

 

Мнение пациента (если применимо)

-

ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты, полученные в ходе настоящего исследования, свидетельствуют о том, что имплантация дИОЛ может эффективно и безопасно применяться у взрослых. В исследованиях, проведенных в нашей стране, имплантация дИОЛ возможна также и у детей. Несмотря на то что данный метод пока не получил широкого распространенияв нашей стране, данные о незначительной потере эндотелиальных клеток (не более 3%), а также сохранении в пределах нормы внутриглазного давления и коэффициенталегкости оттока внутриглазной жидкости у пациентов после операции являются обнадеживающими [11].

С точки зрения рефракционной эффективности, дополнительная имплантация асферической или торической ИОЛ позволяет достичь стабильного оптического результата в короткие сроки, что соответствует современным требованиям к хирургии катаракты и рефракционным процедурам. Высокая точность расчётов и удобство выполнения операции, а также особенности строения линзы способствуют её устойчивой фиксации в иридоцилиарной борозде, что в итоге обеспечивает стабильность рефракционного эффекта и отсутствие взаимодействия между поверхностями основной и дИОЛ. Подобные показатели важны как для пациентов с аметропией после факоэмульсификации катаракты, так и для детей с врожденными патологиями хрусталика, нуждающихся в коррекции рефракции [11, 14].

Таким образом, результаты настоящего исследования в совокупности с данными литературы свидетельствуют о перспективности применения дИОЛ для коррекции аметропии и повышения качества зрения после факоэмульсификации катаракты. Тем не менее необходимо дальнейшее накопление клинического опыта и проведение дополнительных сравнительных исследований с более длительным периодом наблюдения и более широкой выборкой пациентов. Это позволит лучше оценить долгосрочную стабильность рефракции, возможные изменения топографии переднего отрезка глаза, а также сопоставить эффективность различных моделей дИОЛ в разных клинических условиях.

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Имплантация дИОЛ Sulcofix Toric продемонстрировала свою эффективность в коррекции аномалии рефракции на артифакичном глазу с кератоконусом. Однако, из-за нерегулярного астигматизма, характерного для кератоконуса, остаточный астигматизм все же может сохраняться. Существенный клинический эффект демонстрирует эффективность комплексного подхода к лечению кератоконуса. При этом пациент нуждается в регулярном топографическом и клиническом контроле для своевременного выявления возможного прогрессирования заболевания.

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ

От пациента Г. получено письменное добровольное информированное согласие на публикацию результатов его обследования и лечения (дата подписания 22.01.2025).

Рис. 1 Кератотопограмма левого глаза до оперативного вмешательства

Fig.1. Keratotopogram of the left eye before surgery

Рис. 2. Оптическая когерентная томография левого глаза после оперативного вмешательства (А – ИРС, Б – в задней камере визуализируется дИОЛ и заднекамерная ИОЛ)

Fig. 2. Optical coherent tomography of the left eye after surgery (A - intrastromal corneal segments, B – additional IOL and posterior chamber IOL are visualized in the posterior chamber)

Рис. 3 Кератотопограмма левого глаза после оперативного вмешательства

Fig. 3. Keratotopogram of the left eye after surgery

×

About the authors

Aleksandr Dmitrievich Chuprov

Orenburg branch of S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution

Email: nauka@ofmntk.ru
ORCID iD: 0000-0001-7011-4220

MD, PhD, Professor, Director 

Russian Federation

Vitaliy Leonidovich Kim

Orenburg branch of S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution

Email: nauka@ofmntk.ru
ORCID iD: 0000-0001-6726-0104

зав. офтальмологическим отделением

Russian Federation

Irina Andreevna Stolyar

Orenburg branch of S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution

Author for correspondence.
Email: nauka@ofmntk.ru
ORCID iD: 0009-0001-0289-5640

врач-офтальмолог

Russian Federation

References

  1. Манаенкова Г.Е., Лев И.В., Фабрикантов О.Л., Товмач Л.Н., Матросова Ю.В. Кератоконус: Учебное пособие для студентов IV–V курсов, врачей и врачей-ординаторов [Электронный ресурс] – М.: Офтальмология; 2023. [Manaenkova GE, Lev IV, Fabrikantov OL, Tovmach LN, Matrosova YuV. Keratokonus: Uchebnoe posobie dlya studentov IV–V kursov, vrachey i vrachey-ordinatorov. – Moscow: Oftal'mologiya; 2023. (In Russ). Доступно по: https://eyepress.ru/sbornik.aspx?11568 Ссылка активна на 17.03.2025. DOI: https://doi.org/10.25276/978-5-903624-78-2
  2. Белодедова А.В. Диагностика и хирургическое лечение кератоконуса на основе углубленного изучения генетических аспектов заболевания и фемто-ассистированной кератопластики: Дис. … канд. мед. наук. – Москва; 2020. [Belodedova AV. Diagnostika i khirurgicheskoe lechenie keratokonusa na osnove uglublennogo izucheniya geneticheskikh aspektov zabolevaniya i femto-assistirovannoy keratoplastiki. [dissertation] Moscow; 2020. (In Russ).] Доступно по: https://eyepress.ru/thesis/1-1-epidemiologiya-keratokonusa31-10-2023-2-07-18-95. Ссылка активна на 17.03.2025.
  3. Pearson AR, Soneji B, Sarvananthan N, Sandford‑Smith JH. Does ethnic origin influence the incidence or severity of keratoconus? Eye. 2000; 14(4):625‑628.
  4. Чупров А.Д., Канюкова Ю.В., Трубников В.А. Влияние кераторефракционных операций CLEAR и FEMTO-LASIK на биомеханические параметры роговицы у пациентов с миопией в динамике // Современные проблемы науки и образования. – 2023. – № 4. [Chuprov AD, Kanyukova YuV, Trubnikov VA. Effect of CLEAR and FEMTO-LASIK kerato-refractive surgery on corneal biomechanical parameters in patients with myopia in dynamics. Sovremennye problemy nauki i obrazovaniya. 2023;(4). (In Russ).] DOI: https://doi.org/10.17513/spno.32886. Доступно по: https://science-education.ru/ru/article/view?id=32886. Ссылка активна на 17.03.2025.
  5. Чупров А.Д., Загребнева М.М., Мальгин К.В. Коррекция миопии и миопического астигматизма высокой степени различными методами // Современные технологии в офтальмологии. – 2018. – № 5. – С. 254-255. [Chuprov AD, Zagrebneva MM, Mal'gin KV. Korrektsiya miopii i miopicheskogo astigmatizma vysokoy stepeni razlichnymi metodami. Sovremennye tekhnologii v oftal'mologii. 2018;(5):254-255. (In Russ).] DOI: https://doi.org/10.25276/2312-4911-2018-5-254-255.
  6. Coskunseven E, Kymionis GD, Talu H, Aslan E, Diakonis VF, Bouzoukis DI, et al. Intrastromal corneal ring segment implantation with the femtosecond laser in a post-keratoplasty patient with recurrent keratoconus. J Cataract Refract Surg. 2007; 33(10): 1808-1810. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jcrs.2007.05.042.
  7. Усубов Э.Л., Биккузин Т.И., Казакбаева Г.М. Коррекция роговичного астигматизма при кератоконусе торическими ИОЛ (обзор литературы). // Точка зрения. Восток - Запад. – 2015. – №1. – С. 50. [Usubov EL, Bikkuzin TI, Kazakbaeva GM. Korrektsiya rogovichnogo astigmatizma pri keratokonuse toricheskimi IOL (obzor literatury). Point of View. East-West. 2015;(1):50. (In Russ).] Доступно по: https://eyepress.ru/article/korrektsiya-rogovichnogo-astigmatizma-pri-keratokonuse-toricheskimi-iol-obzor-literatury- Ссылка актива на 17.03.2025.
  8. Канюкова Ю.В. Имплантация интрастромальных роговичных сегментов с фемтосекундным сопровождением при кератоконусе (первый опыт) // Современные технологии в офтальмологии. – 2018. – № 5. – С. 283-284. [Kanyukova YuV. Implantatsiya intrastromal'nykh rogovichnykh segmentov s femtosekundnym soprovozhdeniem pri keratokonuse (pervyy opyt). Sovremennye tekhnologii v oftal'mologii. 2018;(5):283-284. (In Russ).] DOI: https://doi.org/10.25276/2312-4911-2018-5-283-284.
  9. Хрипун К.В., Рахманов В.В., Рамазанова А.М. Влияние «неправильного» положения добавочной ИОЛ Sulcoflex на функциональные результаты // Точка зрения. Восток - Запад. – 2015. – №1. – C. 77. [Khripun K.V., Rakhmanov V.V., Ramazanova A.M. Vliyanie «nepravil'nogo» polozheniya dobavochnoy IOL Sulcoflex na funktsional'nye rezul'taty. Point of View. East-West. 2015;(1):77. (In Russ).] Доступно по: https://eyepress.ru/article/vliyanie-nepravil-nogo-polozheniya-dobavochnoy-iol-sulcoflex-na-funktsional-nye-rezul-taty Ссылка актива на 17.03.2025.
  10. Першин К.Б., Пашинова Н.Ф., Коновалов М.Е., Гурмизов Е.П., Зубенко О.Ю., Цыганков А.Ю. Коррекция роговичного астигматизма высокой степени в ходе хирургического лечения катаракты // Офтальмология. – 2018. – Т.15. – №4. – С.405–410. [Pershin KB, Pashinova NF, Konovalov ME, Gurmizov EP, Zubenko OYu, Tsygankov AYu. Correction of High Corneal Astigmatism during Cataract Surgery. Ophthalmology in Russia. 2018;15(4):405-410. (In Russ.)] DOI: https://doi.org/10.18008/1816-5095-2018-4-405-410.
  11. Бикбов М.М., Бикбулатова А.А., Маннанова Р.Ф. Опыт применения асферических и торических добавочных интраокулярных линз Sulcoflex // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии; 2012; Москва. [Bikbov MM, Bikbulatova AA, Mannanova RF. Opyt primeneniya asfericheskikh i toricheskikh dobavochnykh intraokulyarnykh linz Sulcoflex. (Conference proceedings) Sovremennye tekhnologii kataraktal'noy i refraktsionnoy khirurgii; 2012; Moscow. (In Russ).] Доступно по: https://eyepress.ru/material/opyt-primeneniya-asfericheskikh-i-toricheskikh-dobavochnykh-intraokulyarnykh-lin Ссылка активна на 17.03.2025.
  12. Гурмизов Е.П., Першин К.Б., Пашинова Н.Ф., Цыганков А.Ю. Эффективность LASIK и имплантации добавочных интраокулярных линз как методов докоррекции остаточных аметропий на псевдофакичных глазах // Клиническая офтальмология. – 2020. – Т.20. – №3. – С.122–127. [Gurmizov EP, Pershin KB, Pashinova NF, Tsygankov AYu. The efficacy of LASIK and secondary piggyback IOL implantation for the enhancement after cataract surgery. Russian Journal of Clinical Ophthalmology. 2020; 20(3):122-127 (In Russ.)] DOI: https://doi.org/10.32364/2311-7729-2020-20-3-122-127.
  13. Лаптев Б.В., Шиловских О.В., Фечин О.Б. Первый опыт коррекции сложных видов послеоперационной аметропии методом имплантации дополнительной псевдофакичной интраокулярной линзы // Тихоокеанский медицинский журнал. – 2016. – Т.61. – №3. – С.68-69. https://doi.org/10.17238/PmJ1609-1175.2016.3.68-69 [Laptev BV, Shilovskikh OV, Fechin OB. The first experience of the correction of complex forms of postsurgery ametropia by implantation of additional pseudophakic intraocular lens. Pacific Medical Journal. 2016;61(3):68-69. (In Russ.)] DOI: https://doi.org/10.17238/PmJ1609-1175.2016.3.68-69.
  14. Бикбов М.М., Оренбуркина О.И. Добавочные интраокулярные линзы LMI-SI и Scharioth при возрастной макулярной дегенерации. Обзор. Офтальмология. 2019;16(1S):7–11. https://doi.org/10.18008/1816-5095-2019-1S-7-11 [Bikbov M.M., Orenburkina O.I. LMI-SI and Scharioth Additional Intraocular Lenses for Age-Related Macular Degeneration. Review. Ophthalmology in Russia. 2019;16(1S):7–11. https://doi.org/10.18008/1816-5095-2019-1S-7-11]

Supplementary files

Supplementary Files
Action
1. JATS XML
Download

Copyright (c) Eco-Vector

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС 77 - 38032 от 11 ноября 2009 года.