Имплантация добавочной интраокулярной линзы при кератоконусе на артифакичном глазу

Полный текст

Список сокращений

ИОЛ — интраокулярная линза

МКОЗ — максимально корригированная острота зрения

НКОЗ — некорригированная острота зрения

Ax (axis) — ось цилиндра, измеряемая в градусах (от 0 до 180)

Cornea back — задняя поверхность роговицы

Cornea front — передняя поверхность роговицы

Cyl (cylinder) — оптическая сила цилиндра

K1 и K2 — значения кератометрии передней части роговицы: K1 — плоская, K2 — крутая

OD (oculus dexter) — правый глаз

OS (oculus sinister) — левый глаз

Sph (sphere) — величина оптической силы линзы, выраженная в диоптриях (dioptria, D)

ОБОСНОВАНИЕ

Кератоконус представляет собой прогрессирующее дистрофическое заболевание роговицы, которое характеризуется её истончением и выпячиванием в центральных и/или парацентральных областях, что приводит к развитию нерегулярного астигматизма, снижению остроты зрения и значительному ухудшению качества жизни пациентов [1].

Заболеваемость кератоконусом в европейской популяции составляет от 5 до 23 случаев на 100 000 человек при средней распространённости в мире 54 на 100 000 [2]. Заболевание затрагивает представителей всех рас и обоих полов. Обычно симптомы начинают проявляться в подростковом возрасте. Более высокая частота кератоконуса наблюдается среди людей с азиатской внешностью [3]. В ранних исследованиях было установлено, что заболевание чаще встречается у женщин — 52,9% против 47,1% мужчин [2]. За последние два десятилетия наблюдается рост числа зарегистрированных случаев, что можно объяснить улучшением диагностических методик и увеличением выявляемости ранних стадий заболевания.

Традиционные методы оптической коррекции кератоконуса, такие как очки и контактные линзы, часто оказываются неэффективными на поздних стадиях заболевания. Нарастающий нерегулярный астигматизм приводит к дискомфорту, непереносимости линз и нестабильной рефракции. Хирургические методы лечения [4, 5], включая кросслинкинг роговицы, имплантацию интрастромальных роговичных сегментов и различные варианты кератопластики, не всегда обеспечивают достаточную коррекцию аметропии [6–8].

С учётом того, что процент молодых людей среди пациентов с кератоконусом достаточно высок, особую актуальность представляют достижение хорошей зрительной функции и сохранение качества зрения в долгосрочной перспективе. Имплантация добавочной интраокулярной линзы (дИОЛ) при условии правильного подбора оптической силы и тщательной оценки состояния роговицы, глубины передней камеры и уровня прогрессирования кератоконуса способна существенно улучшить качество жизни пациентов, увеличить их социальную адаптацию и профессиональную востребованность. Для успешного проведения таких операций необходимо соблюдение определённых критериев, в частности стабильности кератоконуса в течение не менее года и наличия прозрачной роговицы в оптической зоне [7].

В доступных источниках литературы информации по коррекции аномалий рефракции при кератоконусе представлено недостаточно, в связи с чем изучение современных подходов к имплантации дИОЛ, включая выбор показаний, технику операции и постоперационное наблюдение, имеет важное значение для ведения пациентов с данным заболеванием [9–11]. Анализ клинических результатов таких вмешательств позволяет оценить их клиническую эффективность, а также определить долгосрочные последствия для пациентов [12, 13].

В статье на клиническом примере выполнена оценка эффективности интраокулярной коррекции аметропии с помощью имплантации добавочной интраокулярной линзы у пациента с артифакией и кератоконусом I–II степени.

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

О пациенте

Пациент Г., 42 года, обратился в Оренбургский филиал ФГАУ НМИЦ «МНТК “Микрохирургия глаза” им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России с жалобами на снижение зрения на левом глазу.

Анамнез заболевания. С 2018 года отмечает прогрессирующее снижение остроты зрения на оба глаза, особенно на левом. Пациенту установлен диагноз: «OD — кератоконус I стадии, OS — кератоконус II стадии». В 2018 году проведена имплантация интрастромальных роговичных сегментов на оба глаза. С целью улучшения остроты зрения, по желанию пациента, в 2019 году ему выполнена рефракционная ленсэктомия с имплантацией ИОЛ на оба глаза, однако из-за наличия в анамнезе прооперированного кератоконуса целевая рефракция не была достигнута. Операция проводилась стандартным методом ультразвуковой факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ на хирургической операционной системе EVA (DORC, Нидерланды). Имплантирована интраокулярная линза AcrySof IQ Toric SN6AT8 +20,0 (Alcon, США).

Некорригированная острота зрения (НКОЗ) до оперативного вмешательства составляла на левом глазу 0,05, максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) — 0,2.

Авторефрактометрия: sph +4,5, cyl -10,25 ax 80°. Внутриглазное давление 13 мм рт.ст.

НКОЗ после операции левого глаза составила 0,05, МКОЗ — 0,5.

Авторефрактометрия OS: sph +1,5; cyl -9,5 ax 86°. Внутриглазное давление 17 мм рт.ст.

Результаты физикального, лабораторного и инструментального исследований

Пациенту выполнено стандартное офтальмологическое обследование, включающее пред- и послеоперационную визометрию, а именно: НКОЗ и МКОЗ, рефрактометрию, офтальмометрию, периметрию, кератопахиметрию, тонометрию, биомикроскопию, гониоскопию, офтальмоскопию, эндотелиальную микроскопию, оптическую биометрию и кератотопограмму. Определение НКОЗ и МКОЗ проводилось на фороптере CV-3000 с проектором знаков ACP5 фирмы Topcon (Япония). Анализ передней и задней элевации роговицы, а также измерение толщины роговицы и глубины передней камеры (ACD) выполняли на Шеймпфлюг-топографе Pentacam (Германия). Эндотелиальная микроскопия проводилась с использованием контактного и бесконтактного эндотелиального микроскопа TOMEY EM-3000 (Tomey, Япония), оптическая когерентная томография — с помощью Optovue SOLIX (Optovue, США).

НКОЗ — 0,05; МКОЗ — 0,5. Результаты авторефрактометрии OS: sph +2,25 D; cyl -9,50 D ax 81°; внутриглазное давление 17 мм рт.ст.

Предварительный диагноз

Н16.8 OS Кератоконус. Состояние после имплантации интрастромальных роговичных сегментов. Индуцированный смешанный астигматизм. Артифакия. Амблиопия средней степени. Н16.8 OD Кератоконус. Состояние после имплантации интрастромальных роговичных сегментов. Индуцированный смешанный астигматизм. Артифакия.

Лечение

Для коррекции аномалии рефракции, препятствующей достижению высокой остроты зрения вдаль, выполнена имплантация дИОЛ Sulcofix Toric sph 3,0 D, cyl +6,0 D (Care Group, Индия).

Оперативный доступ осуществлялся через основной роговичный тоннельный разрез диаметром 2,2 мм на 3 часах условного циферблата и два вспомогательных корнеоцентеза диаметром 1,2 мм на 1 и 7 часах условного циферблата. Передняя камера восполнялась вискоэластической средой — 2% раствором гипромеллозы (Appavisc, Индия). Завершение операции включало бимануальное удаление остатков вискоэластика и гидратацию роговичных разрезов. Операция проводилась на хирургической операционной системе EVA (DORC, Нидерланды).

Динамика и исходы

Осмотр и обследование в первые сутки после операции выявили прозрачную гладкую роговицу, интрастромальные роговичные сегменты, герметичные разрезы роговицы, глубокую переднюю камеру, спокойную радужку, а также правильное положение дИОЛ и заднекамерной ИОЛ. Стекловидное тело и глазное дно без особенностей. НКОЗ OS 0,8.

Результаты авторефрактометрии OS: sph -0,25 D; cyl -14,50 D ax 81°. Внутриглазное давление 17 мм рт.ст.

Данные кератометрии (Pentacam, Германия) OS. Cornea front (передняя поверхность роговицы): K1 36,4 D ax 82°; K2 46,6 D ax 172°. Астигматизм (Astig.) 10,2 D. Cornea back (задняя поверхность роговицы): K1 - 5,3 D; K2 - 6,6 D. Astig. 1,3 D (рис. 1).

 

Рис. 1. Кератотопограмма левого глаза до оперативного вмешательства.

 

Через месяц после операции осмотр и обследование показали, что роговица прозрачная, гладкая; отмечаются интрастромальные роговичные сегменты, разрезы роговицы герметичны, передняя камера глубокая, радужка спокойная, дИОЛ находится в правильном положении, заднекамерная ИОЛ — также в правильном положении. Стекловидное тело и глазное дно без особенностей (рис. 2).

 

Рис. 2. Оптическая когерентная томография левого глаза после оперативного вмешательства: а — интрастромальный роговичный сегмент; б — в задней камере визуализируются добавочная интраокулярная линза и заднекамерная интраокулярная линза.

 

НКОЗ OS составила 0,5, МКОЗ OS — 0,5 cyl -2,0 D ax 100° = 0,7.

Результаты авторефрактометрии OS: sph -0,25 D; cyl -2,0 D ax 100°. Внутриглазное давление 19 мм рт.ст.

Данные кератометрии (Pentacam, Германия) OS. Cornea front: K1 38,6 D ax 87°; K2 45,1 D ax 177°. Astig. 6,5 D. Cornea back: K1 -5,5 D; K2 -6,4 D. Astig. 0,8 D (рис. 3).

 

Рис. 3. Кератотопограмма левого глаза после оперативного вмешательства.

 

Окончательный диагноз

Н16.8 OS Кератоконус. Состояние после имплантации интрастромальных роговичных сегментов. Индуцированный смешанный астигматизм. Артифакия. Амблиопия средней степени. Н16.8 OD Кератоконус. Состояние после имплантации интрастромальных роговичных сегментов. Индуцированный смешанный астигматизм. Артифакия.

Прогноз

Достигнутые результаты свидетельствуют о благоприятном исходе: сохранение прозрачности оптических сред, физиологические показатели внутриглазного давления (17–19 мм рт.ст.), а также стойкая рефракция позволяют считать комплексный подход с использованием торической дИОЛ эффективным решением для коррекции выраженного астигматизма у пациентов с кератоконусом после предварительных хирургических вмешательств. Такое сочетание методов повышает шансы на стабилизацию зрительных функций и улучшение качества жизни.

Несмотря на позитивный эффект, учитывая потенциал прогрессирования кератоконуса, необходим регулярный топографический и клинический мониторинг, особенно в относительно раннем послеоперационном периоде.

ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты, полученные в ходе настоящего исследования, свидетельствуют о том, что имплантация дИОЛ может эффективно и безопасно применяться у взрослых пациентов. В исследованиях, проведённых в нашей стране, имплантация дИОЛ возможна также и у детей. Несмотря на то, что эта технология пока не получила широкого распространения, данные о незначительной потере эндотелиальных клеток (не более 3%), а также сохранении в пределах нормы внутриглазного давления и коэффициента лёгкости оттока внутриглазной жидкости у пациентов после имплантации дИОЛ являются обнадёживающими [11].

С точки зрения рефракционной эффективности, дополнительная имплантация асферической или торической ИОЛ позволяет достичь стабильного оптического результата в короткие сроки, что соответствует современным требованиям к хирургии катаракты и рефракционным процедурам. Высокая точность расчётов и удобство выполнения операции, а также особенности строения линзы способствуют её устойчивой фиксации в иридоцилиарной борозде, что в итоге обеспечивает стабильность рефракционного эффекта и отсутствие взаимодействия между поверхностями основной и добавочной ИОЛ. Подобные показатели важны как для пациентов с аметропией после факоэмульсификации катаракты, так и у детей с врождёнными патологиями хрусталика, нуждающихся в коррекции рефракции [11, 14].

Наш клинический пример в совокупности с данными литературы свидетельствует о перспективности применения дИОЛ для коррекции аметропии и повышения качества зрения после факоэмульсификации катаракты, тем не менее необходимы дальнейшее накопление клинического опыта и проведение дополнительных сравнительных исследований с более длительным периодом наблюдения и большей выборкой пациентов. Это позволит лучше оценить долгосрочную стабильность рефракции, возможные изменения топографии переднего отрезка глаза, а также сопоставить эффективность различных моделей дИОЛ в разных клинических условиях.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Имплантация дИОЛ продемонстрировала свою эффективность в коррекции аномалии рефракции на артифакичном глазу с кератоконусом, однако из-за нерегулярного астигматизма, характерного для кератоконуса, остаточный дефект всё же может сохраняться. Пациент нуждается в регулярном топографическом и клиническом контроле для своевременного выявления возможного прогрессирования заболевания.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. А.Д. Чупров — концепция и дизайн исследования; В.Л. Ким — хирургическое лечение и обследование пациента; И.А. Столяр — обработка результатов исследования, написание текста статьи. Авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы одобрили рукопись, а также согласились нести ответственность за все аспекты работы, гарантируя надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой её части).

Согласие на публикацию. Авторы получили письменное информированное добровольное согласие пациента на публикацию анонимизированных данных из истории болезни в научном журнале, включая его электронную версию (дата подписания 22.01.2025). Объём публикуемых данных с пациентом согласован.

Источники финансирования. Отсутствуют.

Раскрытие интересов. Авторы заявляют об отсутствии отношений, деятельности и интересов за последние три года, связанных с третьими лицами (коммерческими и некоммерческими), интересы которых могут быть затронуты содержанием статьи.

Оригинальность. При проведении исследования и создании настоящей работы авторы не использовали ранее опубликованные сведения (текст, иллюстрации, данные).

Доступ к данным. Редакционная политика в отношении совместного использования данных к настоящей работе неприменима, данные могут быть опубликованы в открытом доступе.

Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали.

Рассмотрение и рецензирование. Настоящая работа подана в журнал в инициативном порядке и рассмотрена по обычной процедуре. В рецензировании участвовали два внешних рецензента и научный редактор издания.

Об авторах

Александр Дмитриевич Чупров

Национальный медицинский исследовательский центр «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

Email: nauka@ofmntk.ru
ORCID iD: 0000-0001-7011-4220

д-р мед. наук, профессор; Оренбургский филиал

Россия, 460047, Оренбург, ул. Салмышская, д. 17

Виталий Леонидович Ким

Национальный медицинский исследовательский центр «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

Email: nauka@ofmntk.ru
ORCID iD: 0000-0001-6726-0104
SPIN-код: 6790-9444

Оренбургский филиал

Россия, 460047, Оренбург, ул. Салмышская, д. 17

Ирина Андреевна Столяр

Национальный медицинский исследовательский центр «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

Автор, ответственный за переписку.
Email: nauka@ofmntk.ru
ORCID iD: 0009-0001-0289-5640
SPIN-код: 3412-9967

Оренбургский филиал

Россия, 460047, Оренбург, ул. Салмышская, д. 17

Список литературы

Дополнительные файлы