Email this article Bypass first for femoral-popliteal-tibial arterial lesions in patients with CLI in the era of endovascular surgery
- Authors: Burov A.1
-
Affiliations:
- Федеральный клинический центр высоких медицинских технологий, Химки, Российская Федерация
- Section: Original Study Articles
- Submitted: 11.09.2025
- Accepted: 14.09.2025
- Published: 06.10.2025
- URL: https://clinpractice.ru/clinpractice/article/view/690296
- DOI: https://doi.org/10.17816/clinpract690296
- ID: 690296
Cite item
Full Text
Abstract
BACKGROUND. Most patients with critical limb ischemia (CLI) have multi-stage atherosclerotic femoral-popliteal-tibial arterial lesions. The optimal choice of revascularization method in this cohort of patients remains an unresolved issue. AIM: to evaluate the effectiveness of primary tibial vein bypass for lesions of the femoral-popliteal-tibial arterial segment in patients with CLI in the era of endovascular surgery. METHODS. The results of 112 primary tibial vein bypass performed between 2010 and 2021 were analyzed. Chronic arterial insufficiency of the lower extremities was stage 3 in 25 patients (22.3%) and stage 4 in 87 patients (77.7%) according to the Fontaine-Pokrovsky classification. The distribution of patients by atherosclerotic lesions of the arteries of the lower extremities according to the TASC II classification was as follows: type C - 9 people (8.0%), type D – 103 people (92.0%). RESULTS. Within 30 days, adverse cardiovascular events were detected in 4 patients (3.6%), early major amputation was performed in 3 patients (2.7%). Perioperative mortality was 2.7% (3 patients). Primary patency of tibial vein bypass was 91%, 76% and 67% after 1, 3 and 5 years, respectively, while secondary patency was 93%, 80% and 71% after 1, 3 and 5 years, respectively. The limb salvage rate was 98%, 86% and 81.5% after 1, 3 and 5 years, respectively. Overall patient survival was 88.5%, 81% and 70% after 1, 3 and 5 years, respectively. CONCLUSION. Primary tibial vein bypass are an effective and safe method of surgical treatment of atherosclerotic lesions of the femoral-popliteal-tibial arterial segment in patients with critical limb ischemia. Open surgeries can be used as first-line operations in the era of endovascular surgery with comparable immediate and remote results.
Full Text
ОБОСНОВАНИЕ
Заболевания периферических артерий (ЗПА) распространены во всем мире и поражают 113 миллионов человек в возрасте 40 лет и старше, из которых 42,6% проживают в странах с низким и средним социально-демографическим индексом [1]. Распространенность ЗПА выросла на 72% с 1990 по 2019 год, учитывая 45%-ный темп роста населения мира [2-3]. Пятилетняя кумулятивная частота клинического ухудшения от бессимптомного ЗПА до перемежающейся хромоты (ПХ) составляет 7%, а от ПХ до критической ишемии нижних конечностей (КИНК) — 21% [4]. На сегодняшний день во всем мире в среднем ежегодно выполняется порядка 25 тысяч «высоких» ампутаций конечностей по поводу КИНК, что значительно уменьшает продолжительность жизни у данной когорты пациентов [5]. Общий уровень смертности составил 15% через 1 год, 24% через 2 года и 43% через 5 лет [6]. По данным многих авторов, КИНК ассоциирована с развитием сердечно-сосудистых событий, в том числе в течение 30 дней после выполнения реваскуляризации [7-9]. Неоспоримо, что основным методом лечения больных с КИНК является реваскуляризация нижних конечностей [10]. У большинства пациентов с КИНК выявляется многоэтажное атеросклеротическое поражение артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента [11]. Именно поэтому вопрос выбора реконструктивных вмешательств при атеросклеротическом поражении артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента на сегодняшний день остается актуальным и дискутабельным.
Цель исследования – проанализировать 12-летний опыт выполнения первичных берцовых аутовенозных шунтирований у пациентов с КИНК в условиях ФГБУ ФКЦ ВМТ ФМБА России и оценить их эффективность в эру эндоваскулярной хирургии.
МЕТОДЫ
Дизайн исследования
Одноцентровое, нерандомизированное, ретроспективное обсервационное исследование было выполнено в рамках диссертационной работы «Дифференцированный подход в выборе реконструктивных вмешательств при поражении артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента у больных с критической ишемией нижних конечностей».
Критерии соответствия
Критерии включения: наличие критической ишемии нижних конечностей (боли покоя или трофические дефекты голени и стопы), многоэтажное атеросклеротическое поражение бедренно-подколенно-берцового артериального сегмента, отсутствие ранее выполненных операций на ипсилатеральной конечности, наличие пригодной для шунтирования большой подкожной вены (БПВ).
Критерии исключения: перемежающаяся хромота нижних конечностей, изолированные поражения артерий голени, отсутствие хотя бы одной проходимой тибиальной артерии для формирования дистального анастомоза, наличие обширного трофического дефекта в зоне формирования предполагаемого анастомоза.
Условия проведения
Исследование выполнено в отделении сосудистой хирургии Центра сердечно-сосудистой и эндоваскулярной хирургии на базе ФГБУ «Федеральный клинический центр высоких медицинских технологий» Федерального медико-биологического агентства России (ФГБУ ФКЦ ВМТ ФМБА России).
Продолжительность исследования
Исследование проводилось в период с января 2010 года по декабрь 2021 года (12 лет).
Описание медицинского вмешательства
В предоперационном периоде всем пациентам было проведено: измерение лодыжечно-плечевого индекса, стратификация пациентов по шкале Wifi (2014) с последующим определением клинической стадии риска высокой ампутации, ультразвуковое исследование артерий и вен (для оценки возможности использования БПВ в качестве кондуита) нижних конечностей и контрастная визуализация артерий нижних конечностей (АГ или МСКТ-АГ). Далее выполнена модификация факторов риска, назначение или коррекция антигипертензивной терапии, инсулинотерапии, приема статинов, антиагрегантов и антикоагулянтов.
Все оперативные вмешательства проводились под эндотрахеальной анестезией. Артерия, с которой формировали проксимальный анастомоз аутовенозного шунта, в 100% случаев была общая бедренная артерия, в то время, как в качестве шунтируемой артерии выбиралась любая проходимая артерия с лучшим оттоком. Подавляющее большинство операций выполнено по методике in situ, но также в качестве кондуита были использованы составные и реверсированные аутовены. Характеристика всех берцовых аутовенозных шунтирований представлена в табл. 1.
Таблица 1
Виды берцовых шунтирований
Вид шунтирования | Вид аутовенозного кондуита, кол-во пациентов (%) | ||
in situ | реверсированный | составной | |
Бедренно-переднеберцовое | 22 (19,6%) | 2 (1,8%) | 0 (0,0%) |
Бедренно-малоберцовое | 34 (30,3%) | 7 (6,3%) | 2 (1,8%) |
Бедренно-заднеберцовое | 34 (30,3%) | 3 (2,7%) | 3 (2,7%) |
Бедренно-тибиоперонеальное | 5 (4,5%) | 0 (0,0%) | 0 (0,0%) |
Этическая экспертиза
Исследование выполнено в соответствии с этическими нормами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2013 года. Все участники исследования были проинформированы о продолжительности и характере исследования. Все пациенты подписали информированное добровольное согласие на лечение и проведение операций, а также использование анонимизированных данных о состоянии их здоровья в научных целях. Исследование одобрено локальным этическим комитетом ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России
(протокол № 123 от 26.03.2025).
Статистический анализ
Статистический анализ и обработка данных проводилась в программе Statistica v. 10.0, StatSoft Inc. (США) с использованием параметрических (по t-критерию Стьюдента) и непараметрических (анализ выживаемости Каплана-Майера) методов статистического анализа. Статистическая значимость определялась как p<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Объекты (участники) исследования
Выполнено 112 первичных берцовых аутовенозных шунтирований у 94 пациентов мужского пола (84,0%) и 18 пациентов женского пола (16,0%). Средний возраст больных составил 66,3 ± 9,1 лет (от 44 до 90 лет). Хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей у 25 пациентов (22,3%) была 3 стадии и у 87 пациентов (77,7%) 4 стадии по классификации Фонтейна-Покровского. Средний показатель ЛПИ до оперативного вмешательства составил 0,15 ± 0,08. Стратификация пациентов по шкале Wifi (2014) с определением клинической стадии риска высокой ампутации представлено в табл. 2. Распределение больных по атеросклеротическому поражению артерий нижних конечностей по классификации TASC II было следующее: тип C – 9 человек (8,0%), тип D – 103 (92,0%). Все пациенты, включенные в исследование, имели ряд сопутствующих заболеваний (коморбидное состояние) и перенесенных оперативных вмешательств, которые отражены в табл. 3.
Таблица 2
Стратификация пациентов по шкале Wifi с определением клинической стадии риска высокой ампутации
Клиническая стадия | Диапазон показателей по Wifi | Кол-во пациентов (%) | |
Стадия 2 (низкий риск ампутации) | 0-2-0 | 5 (4,4%) | 25 (22,3%) |
0-3-0 | 20 (17,9%) | ||
Стадия 3 (средний риск ампутации) | 1-2-0 | 6 (5,4%) |
70 (62,5%) |
1-2-1 | 8 (7,1%) | ||
1-3-0 | 19 (17,0%) | ||
1-3-1 | 28 (25,0%) | ||
2-2-0 | 9 (8,0%) | ||
Стадия 4 (высокий риск ампутации) | 2-2-2 | 2 (1,7%) |
17 (15,2%) |
2-3-1 | 3 (2,7%) | ||
2-3-2 | 3 (2,7%) | ||
3-3-0 | 3 (2,7%) | ||
3-3-1 | 3 (2,7%) | ||
3-3-2 | 3 (2,7%) | ||
Таблица 3
Характеристика пациентов
Характеристика | Количество пациентов (%) |
Артериальная гипертензия | 105 (93,8%) |
Ишемическая болезнь сердца | 60 (53,6%) |
Реваскуляризация миокарда | 18 (16,1 %) |
Фибрилляция предсердий | 13 (11,6%) |
Перенесенный ОНМК | 18 (16,1%) |
Каротидная реваскуляризация | 14 (12,5 %) |
Сахарный диабет | 31 (27,7%) |
ХБП (3-5 ст.) | 18 (16,1%) |
ХОБЛ | 10 (8,9%) |
Реваскуляризация контрлатеральной конечности | 26 (23,2%) |
Основные результаты исследования
В рамках данного научного исследования нами были прослежены и проанализированы непосредственные (30-дневные) и отдаленные (5-летние) результаты берцовых аутовенозных шунтирований.
В 7 случаях (5,9%) из первично отобранных 119 пациентов на шунтирующие операции было принято решение выполнить гибридное вмешательство в связи с технической неудачей (конверсия). Эти больные были исключены из дальнейшего анализа. Средний показатель ЛПИ после оперативного вмешательства составил 0,94 ± 0,16. В течение 30-дневного срока у 4 пациентов (3,6%) были выявлены неблагоприятные сердечно-сосудистые события (3 острых инфаркта миокарда и 1 острое нарушение мозгового кровообращения), у 3 пациентов (2,7%) была выполнена ранняя «высокая» ампутация. Периоперационная смертность составила 2,7% (3 пациента), причинами которой стали вышеописанные ОИМ у 2 больных (1,8%) и ОНМК у 1 больного (0,9%). Местные осложнения в области послеоперационных ран были выявлены у 11 пациентов (9,8%).
Отдаленные результаты включали в себя первичную и вторичную проходимость, сохранение конечности и общую выживаемость. Первичная проходимость берцовых аутовенозных шунтирований составила 91 %, 76 % и 67 % через 1, 3 и 5 лет соответственно, p<0,05 (рис. 1). Вторичная проходимость операций составила 93 %, 80 % и 71 % через 1, 3 и 5 лет соответственно, p<0,05 (рис. 2). Показатель сохранения конечности у больных составил 98 %, 86 % и 81,5 % через 1, 3 и 5 лет соответственно, p<0,05 (рис. 3). Общая выживаемость пациентов составила 88,5 %, 81 % и 70 % через 1, 3 и 5 лет соответственно, p<0,05 (рис. 4).
ОБСУЖДЕНИЕ
За последние 10 лет различными международными и российскими научными сообществами было издано более 20 консенсусных документов, затрагивающих проблемы лечения критической ишемии у пациентов с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей. Выполнение успешной артериальной реконструктивной операции приводит не только к сохранению конечности и улучшению качества жизни, но и к спасению жизни пациента.
Оптимальная тактика хирургического лечения у больных с КИНК при многоуровневых протяженных поражениях артерий нижних конечностей до сих пор остается предметом многих исследований, в том числе, международных рандомизированных многоцентровых (BEST-CLI, BASIL-2) [12-13]. В последние годы частота выполнения эндоваскулярных вмешательств в качестве стратегии реваскуляризации первой линии значительно возросла [14-15]. Несмотря на эту тенденцию, результаты нашего исследования представляют убедительные данные за использование тактики «bypass first» при поражении артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента у пациентов с КИНК.
Оценка значимости стратегии реваскуляризации нижних конечностей у пациентов с КИНК, как правило, проводится по непосредственным (периоперационным) и отдаленным результатам реконструктивных вмешательств. При наличии ряда технических возможностей (наличие пригодной БПВ для шунтирования, проходимой тибиальной артерии для формирования дистального анастомоза и отсутствие обширного трофического дефекта в зоне формирования предполагаемого анастомоза на голени) положительный результат после бедренно-берцового аутовенозного шунтирования удается достичь практически у всех пациентов в ранние сроки наблюдения. Периоперационные осложнения в нашем исследовании показали минимальные значения 30-дневных смертности (2,7%), выполнения высокой ампутации (2,7%) и неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (3,6%). Эти данные сопоставимы с данными мировых исследований и свидетельствуют о высокой безопасности выполнения бедренно-берцовых шунтирующих операций у больных с КИНК. Так, в исследовании BEST-CLI в когорте пациентов с пригодной для шунтирования БПВ не было никаких существенных различий между группами открытого и эндоваскулярного лечения через 30 дней в частоте основных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (4,6% и 3,2% соответственно) и периоперационной смерти (1,7% и 1,3% соответственно) [12]. В известном регистре Finnvasc 30-дневная смертность составила 3,1%, а 30-дневная высокая ампутация 6,3% [16].
Высокий уровень показателей сохранения конечности и общей выживаемости, которые были проанализированы в нашем исследовании в отдаленном периоде, также соответствуют данным мировым исследованиям, опубликованным в последние несколько лет.
В исследовании BASIL-2 показатель сохранения конечности в группе аутовенозных шунтирований был 80% через 5 лет, однако стоит учитывать, что больше половины пациентов умерло в течение этого срока после рандомизации [13].
Среди 38470 пациентов c КИНК, которым были выполнены инфраингвинальные шунтирующие операции или эндоваскулярные вмешательства, оценка 30-дневной выживаемости составила 98%, а 2-летней и 5-летней выживаемости составила 81% и 69% соответственно[17].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Первичные берцовые аутовенозные шунтирования являются эффективным и безопасным методом хирургического лечения атеросклеротического поражения артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента у пациентов с критической ишемией нижних конечностей. Открытые хирургические операции могут быть использованы в качестве операций первой линии в эру эндоваскулярной хирургии с сопоставимыми непосредственными и отдаленными результатами.
About the authors
Alexander Burov
Федеральный клинический центр высоких медицинских технологий, Химки, Российская Федерация
Author for correspondence.
Email: burovalexander93@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-8414-6810
Russian Federation
References
- GBD 2019 Peripheral Artery Disease Collaborators. Global burden of peripheral artery disease and its risk factors, 1990–2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease study 2019. Lancet Glob Health. 2023;11:1553–1565. doi: 10.1016/ S2214-109X(23)00355-8
- Lin J, Chen Y, Jiang N, Li Z, Xu S. Burden of peripheral artery disease and its attributable risk factors in 204 countries and territories from 1990 to 2019. Front Cardiovasc Med. 2022;9:868370. doi: 10.3389/fcvm.2022.868370
- Roth GA, Mensah GA, Johnson CO, Addolorato G, Ammirati E, Baddour LM, et al. Global burden of cardiovascular diseases and risk factors, 1990–2019: update from the GBD 2019 study. J Am Coll Cardiol. 2020;76:2982–3021. doi: 10.1016/j. jacc.2020.11.010
- Sigvant B, Lundin F, Wahlberg E. The risk of disease progression in peripheral arterial disease is higher than expected: a meta-analysis of mortality and disease progression in peripheral arterial disease. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2016;51:395–403. doi: 10.1016/j.ejvs.2015.10.022
- Simon F, Oberhuber A, Floros N, Düppers P, Schelzig H, Duran M. Pathophysiology of chronic limb ischemia. Gefasschirurgie. 2018;23(Suppl 1):13-18. doi: 10.1007/s00772-018-0380-1.
- Fabiani I, Calogero E, Pugliese NR, Di Stefano R, Nicastro I, Buttitta F, Nuti M, Violo C, Giannini D, Morgantini A, Conte L, Barletta V, Berchiolli R, Adami D, Ferrari M, Di Bello V. Critical Limb Ischemia: A Practical Up-To-Date Review. Angiology. 2018;69(6):465-474. doi: 10.1177/0003319717739387.
- Anand SS, Caron F, Eikelboom JW, Bosch J, Dyal L, Aboyans V, et al. Major adverse limb events and mortality in patients with peripheral artery disease: the COMPASS trial. J Am Coll Cardiol. 2018;71:2306–2315. doi: 10.1016/j.jacc.2018.03.008
- Agnelli G, Belch JJF, Baumgartner I, Giovas P, Hoffmann U. Morbidity and mortality associated with atherosclerotic peripheral artery disease: a systematic review. Atherosclerosis. 2020;293:94–100. doi: 10.1016/j.atherosclerosis.2019. 09.012
- van Netten JJ, Fortington LV, Hinchliffe RJ, Hijmans JM. Early post-operative mortality after major lower limb amputation: a systematic review of population and regional based studies. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2016;51:248–257. doi: 10.1016/j. ejvs.2015.10.001
- Conte MS, Bradbury AW, Kolh P, White JV, Dick F, Fitridge R, Mills JL, Ricco JB, Suresh KR, Murad MH; GVG Writing Group. Global vascular guidelines on the management of chronic limb-threatening ischemia. J Vasc Surg. 2019;69(6S):3-125. doi: 10.1016/j.jvs.2019.02.016.
- Jaff M.R., White C.J., Hiatt W. R., Fowkes G. R., Dormandy J. et al. An Update on Methods for Revascularization and Expansion of the TASC Lesion Classification to Include Below-the-Knee Arteries: A Supplement to the Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). The TASC Steering Committee. Journal of Endovascular Therapy. 2015;22(5):663–677.
- Farber A, Menard MT, Conte MS, Kaufman JA, Powell RJ, Choudhry NK, Hamza TH, Assmann SF, Creager MA, Cziraky MJ, Dake MD, Jaff MR, Reid D, Siami FS, Sopko G, White CJ, van Over M, Strong MB, Villarreal MF, McKean M, Azene E, Azarbal A, Barleben A, Chew DK, Clavijo LC, Douville Y, Findeiss L, Garg N, Gasper W, Giles KA, Goodney PP, Hawkins BM, Herman CR, Kalish JA, Koopmann MC, Laskowski IA, Mena-Hurtado C, Motaganahalli R, Rowe VL, Schanzer A, Schneider PA, Siracuse JJ, Venermo M, Rosenfield K; BEST-CLI Investigators. Surgery or Endovascular Therapy for Chronic Limb-Threatening Ischemia. N Engl J Med. 2022;387(25):2305-2316. doi: 10.1056/NEJMoa2207899.
- Bradbury AW, Moakes CA, Popplewell M, Meecham L, Bate GR, Kelly L, Chetter I, Diamantopoulos A, Ganeshan A, Hall J, Hobbs S, Houlind K, Jarrett H, Lockyer S, Malmstedt J, Patel JV, Patel S, Rashid ST, Saratzis A, Slinn G, Scott DJA, Zayed H, Deeks JJ; BASIL-2 Investigators. A vein bypass first versus a best endovascular treatment first revascularisation strategy for patients with chronic limb threatening ischaemia who required an infra-popliteal, with or without an additional more proximal infra-inguinal revascularisation procedure to restore limb perfusion (BASIL-2): an open-label, randomised, multicentre, phase 3 trial. Lancet. 2023;401(10390):1798-1809. doi: 10.1016/S0140-6736(23)00462-2.
- Norgren L., Patel M.R., Hiatt W.R., et al. Outcomes of Patients with Critical Limb Ischaemia in the EUCLID Trial. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2018; 55:109-117. doi: 10.1016/j.ejvs.2017.11.006
- Uccioli L., Meloni M., Izzo V., et al. Critical limb ischemia: current challenges and future prospects. Vascular Health and Risk Management. 2018;14:63-74. doi: 10.2147/VHRM.S125065
- Biancari F, Salenius JP, Heikkinen M, Luther M, Ylönen K, Lepäntalo M. Risk-scoring method for prediction of 30-day postoperative outcome after infrainguinal surgical revascularization for critical lower-limb ischemia: a Finnvasc registry study. World J Surg. 2007;31(1):217-225; discussion 226-227. doi: 10.1007/s00268-006-0242-y.
- Simons JP, Schanzer A, Flahive JM, Osborne NH, Mills JL Sr, Bradbury AW, Conte MS. Survival prediction in patients with chronic limb-threatening ischemia who undergo infrainguinal revascularization. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2019;58(1S):120-134. doi: 10.1016/j.ejvs.2019.04.009.
Supplementary files
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).