Острая макулярная нейроретинопатия: клинические случаи

Полный текст

Обоснование

Одним из сравнительно недавно открытых поражений сетчатки является острая макулярная нейроретинопатия, описание которой было выполнено P.J. Bos и A.F. Deutman в 1975 году [1]. Современное название было предложено S. Yeh с соавт. в 2011 году [2]. Острая макулярная нейроретинопатия проявляется формированием одиночных или множественных тёмно-красноватых, клиновидных или каплевидных очагов в макулярной зоне сетчатки на фоне жалоб на затуманивание зрения, искривление и искажение предметов, появление тёмных пятен перед взором [3, 4]. Чаще патология встречается у женщин молодого возраста, формируясь на фоне вирусных заболеваний дыхательных путей, после перенесённого стресса, приёма оральных контрацептивов, предшествующей травмы, системного шока [5, 6]. С 2020 года наблюдается рост числа случаев развития острой макулярной нейроретинопатии, что может быть связано с пандемией новой коронавирусной инфекции COVID-19 [7].

Существует несколько теорий патогенеза острой макулярной нейроретинопатии, однако основная заключается в формировании ретинальной ишемии на уровне глубокого капиллярного сплетения сетчатки из-за первичной сосудистой недостаточности либо вследствие воспаления, вызывающего окклюзию мелких сосудов сетчатки [5, 8].

Для постановки диагноза острой макулярной нейроретинопатии, помимо стандартного офтальмологического обследования, включающего визометрию, биомикроскопию и офтальмоскопию, необходимо обязательное выполнение оптической когерентной томографии (ОКТ) макулярной зоны сетчатки. Согласно данным различных исследователей, существует несколько ОКТ-паттернов поражения сетчатки при острой макулярной нейроретинопатии: изменения могут быть локализованы либо на уровне линии сочленения сегментов фоторецепторов, либо в комплексе «наружный ядерный слой — наружный плексиформный слой», либо на уровне наружной пограничной мембраны, внутреннего контура пигментного эпителия сетчатки [9–11]. При исследовании поля зрения с помощью компьютерной статической периметрии по пороговой программе обнаруживаются скотомы в центральном или парацентральном поле зрения. Флюоресцентная ангиография обычно не выявляет каких-либо изменений, индоцианиновая зелёная ангиография в ряде случаев продемонстрирует участки фокальной парафовеальной гипофлюоресценции [12].

Дифференциальная диагностика острой макулярной нейроретинопатии проводится с целым рядом ретинальных поражений: острой задней мультифокальной плакоидной пигментной эпителиопатией, острым пигментным эпителиитом сетчатки, центральной серозной хориоретинопатией и др. [13, 14]. В подавляющем большинстве случаев острая макулярная нейроретинопатия обладает благоприятным прогнозом в отношении восстановления зрения, так как купируется самостоятельно, не требуя специальной терапии [15].

В работе продемонстрированы два непохожих клинических случая острой макулярной нейроретинопатии, диагностированных с помощью методов мультимодальной диагностики.

Описание случаев

Клиническое наблюдение 1

О пациенте. Пациент Г., мужчина, 47 лет, в январе 2023 года обратился с жалобами на снижение зрения и появление пятна в поле зрения левого глаза. Со слов пациента, пятно появилось около 2,5 месяца тому назад (с ноября 2022 года), свои жалобы ни с чем не связывал. По этому поводу в ноябре-декабре 2022 года он находился на стационарном лечении в одной из офтальмологических клиник города Хабаровска, где помимо стандартного офтальмологического обследования ему была выполнена ОКТ макулярной зоны сетчатки левого глаза. Там же был установлен диагноз «Острая центральная серозная хориоретинопатия левого глаза». Однако, по данным ОКТ макулы левого глаза, признаков острой центральной серозной ретинопатии на момент госпитализации не наблюдалось (рис. 1). Проводимое лечение, а именно парабульбарные инъекции 12,5% раствора этамзилата (0,5 мл, № 10), внутривенные инфузии 12,5% раствора этамзилата струйно (№ 10), внутривенно струйно 5,0% раствор аскорбиновой кислоты (5,0 мл, № 10), внутримышечно витамин В₁₂ (1,0 мл, № 10), перорально 25 мг хлоропирамина на ночь (№ 10), эффекта не дало: зрение не улучшилось, пятно в центральном поле зрения не исчезло.

 

Рис. 1. Фото протокола оптической когерентной томографии макулярной зоны сетчатки левого глаза: данных за наличие острой центральной серозной хориоретинопатии нет. ILM-RPE — толщина сетчатки от внутренней пограничной мембраны (ILM) до пигментного эпителия сетчатки (RPE)

 

Офтальмологический статус. На момент осмотра: правый глаз без особенностей, острота зрения 1,0; острота зрения левого глаза 1,0. При наружном осмотре левого глаза: придаточный аппарат не изменён. Глазная щель обычной формы. Биомикроскопически: глаз спокоен, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, равномерная, влага прозрачна, радужка структурная, зрачок правильной формы, круглый, реакция на свет живая, отмечается уплотнение ядра хрусталика, стекловидное тело прозрачное. При офтальмоскопии: диск зрительного нерва бледно-розовый, контурирован, нейроретинальный поясок не изменён, в макулярной зоне и на периферии без патологических изменений (рис. 2).

 

Рис. 2. Фото глазного дна левого глаза (прибор Solix Optovuе, США, Fundus Photo): без патологии.

 

Рис. 3. Оптическая когерентная томография сетчатки (прибор Solix Optovuе, США, протокол Macula Cube): сверху — изображение En Face (анфас), снизу — поперечный cкан. Пара- и перифовеально, преимущественно с носовой стороны, изменения на уровне наружного плексиформного и наружного ядерного слоёв (зелёный овал). IPL — внутренний плексиформный слой.

 

Инструментальная диагностика. Учитывая отсутствие явной, офтальмоскопически выявляемой глазной патологии левого глаза, способной снизить зрение, выполнена ОКТ макулярной зоны левого глаза (прибор Solix Optovuе, США, протокол Macula Cube): обнаружены патологические изменения в виде пара- и перифовеально расположенных нарушений рефлективности на уровне наружного плексиформного и наружного ядерного слоёв, преимущественно с носовой стороны (рис. 3). По данным фундус-микропериметрии левого глаза выявлено диффузное снижение светочувствительности до 22,5 дБ (фундус-микропериметр MAIA, iCare, Финляндия, стратегия 4-2). Правый глаз без особенностей — 28,2 дБ (рис. 4, 5).

 

Рис. 4. Фундус-микропериметрия левого глаза (прибор фундус-микропериметр MAIA, iCare, Финляндия, пороговая стратегия 4-2): снижение среднего порога световой чувствительности.

 

Рис. 5. Фундус-микропериметрия правого глаза (прибор фундус-микропериметр MAIA, iCare, Финляндия, пороговая стратегия 4-2): средний порог световой чувствительности в пределах нормы.

 

Диагноз. На основании анамнеза (возникновение пятна перед глазом 2,5 месяца тому назад), данных ОКТ макулярной зоны сетчатки, сниженных показателей микропериметрии левого глаза, выставлен диагноз «Острая макулярная нейроретинопатия левого глаза».

Прогноз и рекомендации. Учитывая благоприятный прогноз заболевания, пациенту даны рекомендации динамического наблюдения за состоянием макулы с контролем ОКТ каждые 6 месяцев. Дальнейшее наблюдение за пациентом не проводилось, так как на контрольный осмотр он не явился.

Клинический пример 2

О пациенте. Пациентка К., женщина, 39 лет, в мае 2023 года явилась на очередной диспансерный осмотр по поводу прооперированного плоскоклеточного рака нижней стенки орбиты справа и верхней челюсти, состояния после лучевой терапии. Активно жалоб не предъявляла. В 2020 году в нашей клинике ей было выполнено удаление злокачественной опухоли нижнемедиальной стенки правой орбиты с разрушением слёзной кости и частично лобного отростка верхней челюсти (плоскоклеточный рак). В 2021 году в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина (Москва) была проведена медиальная резекция верхней челюсти с экзентерацией клеток решётчатого лабиринта, пластикой дефекта кожно-мышечным лоскутом. В том же году в краевом клиническом центре онкологии (Хабаровск) выполнена дистанционная лучевая терапия на область правой орбиты. По данным выписных эпикризов, в 2021 году острота зрения правого глаза 0,3, с коррекцией sph-0,50 cyl-0,75 ax102 = 1,0.

Офтальмологический статус. На момент осмотра острота зрения правого глаза 0,3, sph-0,5 cyl-0,75 ax105 = 0,5. При наружном осмотре имеются деформация кожи внутренней трети нижнего века с формированием фистулы с носовой пазухой, ретракция нижнего века преимущественно во внутренней его трети, смыкание век полное. При биомикроскопии: правый глаз спокоен, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага прозрачна, радужка структурная, зрачок правильной формы, реакция на свет живая, хрусталик прозрачный, умеренная деструкция стекловидного тела. При офтальмоскопии: диск зрительного нерва бледно-розовый, контурирован, нейроретинальный поясок не изменён, ретинальные артерии и вены без особенностей, в макулярной зоне пара- и перифовеально определяются три «ватных» экссудата (рис. 6). Левый глаз без особенностей: острота зрения 0,4, с коррекцией cyl-1,5 ax11 = 1,0.

 

Рис. 6. Фото глазного дна правого глаза (прибор Solix Optovuе, США, Fundus Photo): пара- и перифовеально визуализируются «ватные» экссудаты (зелёные стрелки).

 

Инструментальная диагностика. Учитывая сниженную остроту зрения на правом глазу, наличие признаков ретинальной ишемии в поверхностном сосудистом сплетении в виде формирования «ватных» экссудатов, выполнена ОКТ макулярной зоны правого глаза (прибор Solix Optovuе, США, протокол Macula Cube): выявлены участки гиперрефлективности с локализацией на уровне слоя нервных волокон сетчатки, располагающиеся пара- и перифовеально, соответствующие «ватным» экссудатам, а также юкстафовеально на уровне наружного ядерного слоя (рис. 7, 8).

Диагноз. На основании полученных данных сделано заключение, что причиной снижения зрения на правом глазу явилось нарушение перфузии крови на уровне глубокого капиллярного ретинального сплетения, что указывает на наличие острой макулярной нейроретинопатии.

 

Рис. 7. Оптическая когерентная томография сетчатки, скан проведён через «ватный» экссудат (прибор Solix Optovuе, США, протокол Macula Cube): сверху — карта толщины, снизу — поперечный скан. Визуализируется участок гиперрефлективности на уровне слоя нервных волокон сетчатки (зелёный овал).

 

Рис. 8. Оптическая когерентная томография сетчатки (прибор Solix Optovuе, США, протокол Macula Cube): юкстафовеально на 12 часах условного циферблата визуализируется участок гиперрефлективности на уровне наружного ядерного слоя сетчатки (зелёный овал).

 

Прогноз и рекомендации. Пациентке даны рекомендации периодического наблюдения у офтальмолога с динамическим ОКТ-контролем состояния макулы правого глаза каждые 6 месяцев. Пациентка на контрольный осмотр не явилась.

ОБСУЖДЕНИЕ

Острая макулярная нейроретинопатия является одним из четырёх макулярных ишемических синдромов (инфаркт слоя нервных волокон, дезорганизация внутренних слоёв сетчатки, парацентральная острая срединная макулопатия и собственно острая макулярная нейроретинопатия). Патология характеризуется нарушением кровотока на уровне глубокого капиллярного сплетения сетчатки. Несмотря на наличие современных методов обследования, таких как ОКТ, в том числе с функцией ангиографии, позволяющих детально оценить строение сетчатки на микронном уровне, проявления острой макулярной нейроретинопатии часто остаются незамеченными. Потенциальными причинами этого могут быть относительно невыразительные проявления ретинальной ишемии, особенно в стадии её исхода, а также низкая настороженность врачей-офтальмологов в отношении возможного наличия данной патологии, в связи с чем мы решили поделиться собственным опытом диагностики острой макулярной нейроретинопатии.

Первый клинический случай показал, что при наличии жалоб пациента с высокой остротой центрального зрения (1,0) на резкое и безболезненное снижение зрения при отсутствии явной офтальмологической патологии могут быть эффективны методы мультимодальной диагностики, в частности ОКТ макулярной зоны сетчатки, микропериметрия, которые помогли выявить зоны ретинальной ишемии в глубоком капиллярном сплетении сетчатки, что характерно для клинической картины острой макулярной нейроретинопатии. Второй клинический случай является свидетельством того, что лучевая терапия, проводимая в непосредственной близости от глазного яблока, способна привести к нарушениям ретинального кровотока в капиллярных сплетениях сетчатки, в том числе в поверхностном сосудистом комплексе и глубоком капиллярном сплетении (часть глубокого сосудистого комплекса), с формированием ишемических ретинальных проявлений в виде острой макулярной нейроретинопатии. Ввиду этого при жалобах пациента на сниженное зрение, несмотря на отсутствие явной интраокулярной патологии, необходимо использовать методы мультимодальной диагностики для выяснения состояния гемодинамики в капиллярных сплетениях сетчатки. Поскольку в литературе мы не встретили подобных случаев возникновения острой макулярной нейроретинопатии после лучевой терапии, вопрос о наличии причинно-следственной связи между ними остаётся дискутабельным.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Продемонстрированы два различных клинических случая острой макулярной нейроретинопатии. Несмотря на редкость данного заболевания, врач-офтальмолог должен помнить о нём, так как острая макулярная нейроретинопатия в большинстве случаев является самокупирующимся заболеванием с благоприятным прогнозом в отношении восстановления зрительных функций, а неверно поставленный диагноз может привести к назначению неправильного или избыточного лечения.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Р.С. Жазыбаев — анализ литературы и данных, написание статьи; Е.Л. Сорокин — разработка концепции, редактирование, утверждение окончательного варианта статьи; А.Л. Жиров, О.В. Данилов — сбор и обработка данных. Авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Согласие на публикацию. Авторы получили письменное информированное добровольное согласие пациента на публикацию персональных данных, в том числе фотографий (с закрытием лица), в научном журнале, включая его электронную версию (дата подписания 03.06.2024). Объём публикуемых данных с пациентом согласован.

ADDITIONAL INFORMATION

Author contribution. R.S. Zhazybaev — analysis of literature and data, manuscript writing; E.L. Sorokin — concept development, editing, approval of the final version of the article; A.L. Zhirov, O.V. Danilov — data collection and processing. The authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Consent for publication. The authors received the written informed voluntary consent of the patient to publish personal data, including photographs (with face covering), in a scientific journal, including its electronic version (signed on 06/03/2024). The amount of published data is agreed with the patient.

Об авторах

Руслан Серикович Жазыбаев

Хабаровский филиал Национального медицинского исследовательского центра «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

Автор, ответственный за переписку.
Email: rzhazybaev@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-6201-5051
SPIN-код: 9194-4972
Россия, 680033, Хабаровск, ул. Тихоокеанская, д. 211

Евгений Леонидович Сорокин

Хабаровский филиал Национального медицинского исследовательского центра «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»; Дальневосточный государственный медицинский университет

Email: nauka2khvmntk@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2028-1140
SPIN-код: 4516-1429

доктор медицинских наук, профессор

Россия, 680033, Хабаровск, ул. Тихоокеанская, д. 211; 680000, Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35

Аркадий Леонидович Жиров

Хабаровский филиал Национального медицинского исследовательского центра «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»; Дальневосточный государственный медицинский университет

Email: zhirovark@bk.ru
ORCID iD: 0000-0003-0226-9014
SPIN-код: 4674-1687
Россия, 680033, Хабаровск, ул. Тихоокеанская, д. 211; 680000, Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35

Олег Владимирович Данилов

Хабаровский филиал Национального медицинского исследовательского центра «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»; Дальневосточный государственный медицинский университет

Email: hard-n-haevy@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6610-2419
SPIN-код: 9068-5429
Россия, 680033, Хабаровск, ул. Тихоокеанская, д. 211; 680000, Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35

Список литературы

Дополнительные файлы