Функциональная инструментальная проба движений сгибания-разгибания лучезапястного сустава: нормативные параметры

Полный текст

Обоснование

Инсульт является важной медико-социальной проблемой из-за высокой заболеваемости и смертности. В России ежегодно регистрируется 170–380 случаев инсульта на 100 000 человек, общее количество случаев — ~380 000 в год. Всемирная организация здравоохранения прогнозирует увеличение случаев острых нарушений мозгового кровообращения на 30% в период до 2025 года [1].

Инсульт вызывает нарушения в двигательной, чувствительной, зрительной, аффективной, когнитивной и речевой сферах. У 80% выживших после ишемического инсульта сохраняются нарушения функции верхней конечности, несмотря на проводимые реабилитационные мероприятия [2].

При оценке функции верхней конечности особое внимание уделяется активному разгибанию в лучезапястном суставе, так как это движение необходимо для выполнения захватов [3, 4] и удовлетворения основных бытовых потребностей [5, 6]; активное разгибание кисти является также предиктором восстановления функции верхней конечности [7].

Основными методами диагностики функции верхней конечности остаются клинические шкалы и опросники. Такой подход часто подвергается критике за низкую достоверность и высокую степень субъективности. Объективные методы диагностики активно изучаются научным сообществом, но информации о реальном функционировании верхней конечности по-прежнему недостаточно [8].

Важным аспектом реабилитации после инсульта являются инструментальная оценка двигательной активности и регистрация динамики восстановления объективными методами. Примером объективизации движений верхней конечности служит видеоанализ движений [9–11]. Несмотря на высокую точность систем захвата движения, этот метод является затратным, требует значительного количества времени для получения и обработки результатов и позволяет оценивать данные только в специальных лабораторных условиях.

В качестве инструмента объективизации может использоваться также метод миографии. Так, в исследовании I.S. Hwang и соавт. [12] благодаря данному методу оценки было выявлено, что уровень синкинезии в руке после инсульта связан с её функциональностью. Несмотря на то, что электромиография является важным инструментом диагностики функции мышц, метод предоставляет информацию только об электрической активности мышц и не позволяет получить информацию о движении конечности, не говоря уже о таких параметрах, как амплитуда и координация движений.

Эффективным инструментом для регистрации движения является метод гониометрии, часто применяемый при исследовании амплитуды движений в различных суставах верхних и нижних конечностей [13], однако важно отметить, что на сегодняшний день метод ручного измерения амплитуды движений с использованием гониометра следует расценивать как устаревший. Кроме того, метод гониометрии позволяет получить информацию о максимальной амплитуде движений, но не о процессе его выполнения.

Инерционные сенсоры, применяемые в технологии бесплатформенной навигации, являются новым поколением устройств, обладают высокой степенью автоматизации и точности измерения [14, 15]. Инерционные сенсоры демонстрируют преимущество перед методом видеоанализа движений, так как их применение, не предполагая специальных лабораторных условий для сбора информации, требует значительно меньше времени при подготовке к исследованию. Недавние исследования показали, что инерционные сенсоры обеспечивают достаточную точность оценки по сравнению с системами видеоанализа движений [16].

Существуют и другие методы объективизации функции верхней конечности, такие как электрогониометрия и видеорадиография, однако они сложны в воспроизведении и сопряжены с большим количеством внутренних ошибок при проведении оценки [17, 18].

Несмотря на значительное количество высокоточных инструментов для оценки функции кисти, единой методики на данный момент не представлено. Так, например, в исследовании Y. Li и соавт. [19] был разработан диагностический протокол из 11 тестовых движений для верхней конечности, заимствованных из шкалы Фугл–Мейера (Fugl-Meyer Assessment, FMA), однако в клинической практике его применение весьма трудоёмко ввиду большого количества информации, получаемой из разных источников.

C.I. Renner с соавт. [7], оценивая в своей работе динамические и силовые параметры верхней конечности у пациентов после инсульта с помощью динамометрии и инерционных сенсоров с последующим их сравнением с клиническими шкалами, подчеркнули важность динамических параметров для оценки восстановления функции верхней конечности, при этом анализ траектории движения авторами не был выполнен.

В исследовании S.I. Lee и соавт. [20] применены небольшие автономные инерционные сенсоры для оценки регулярности использования правой и левой кисти в повседневной бытовой активности у здоровых субъектов. Предложенный метод хотя и может применяться для оценки двигательной функции верхних конечностей с определением множества параметров, но больше предназначен для количественной оценки двигательной функции. В свою очередь, такие показатели, как амплитуда, время и траектория, могут быть ключевыми при составлении и корректировке программ реабилитационных мероприятий у пациентов с нарушениями функции верхней конечности, тем не менее сама возможность регистрации движений в быту на протяжении длительного времени является очень привлекательной.

Таким образом, существующие методы диагностики функции верхней конечности, включая клинические шкалы и опросники, подвергаются критике из-за их субъективности, фрагментарности и зачастую недостоверности результатов, при этом объективные методы диагностики включают параметры кинематики, функциональной электромиографии и динамики движения. Применение всего комплекса биомеханического анализа оказывается сложной технической и методической проблемой. Кроме этого, большинство устройств, способных выполнить данный биомеханический анализ, ограниченно применимы в клинических условиях. С другой стороны, такие технологии, как инерционные сенсоры, позволяют регистрировать не доступные прежде параметры, в том числе в условиях, которые ранее даже не рассматривались (например, ежедневная бытовая деятельность).

Наибольшую проблему, однако, представляет то, что до сих пор не разработан единый и универсальный метод оценки функции лучезапястного сустава, а существующие методы сложно воспроизводимы [21]. При создании пробы важно учитывать особенности функционирования мышц и, в частности, тот факт, что мышца способна продемонстрировать большие силовые характеристики из положения максимального натяжения [22]. Создание универсального метода объективной диагностики, доступного для использования в условиях среднестатистического кабинета врача, могло бы существенно способствовать распространению инструментальных методов оценки в кабинетах, стационарах и отделениях медицинской реабилитации.

Цель исследования — разработать функциональную пробу для регистрации движений сгибания-разгибания лучезапястного сустава с возможностью использования в клинических условиях.

МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Пилотное клиническое исследование с участием здоровых добровольцев.

Критерии соответствия

Критерии включения: здоровые добровольцы без заболеваний опорно-двигательного аппарата или неврологических расстройств; возраст от 23 до 33 лет; отсутствие травм или заболеваний суставов в анамнезе; наличие письменного информированного согласия на участие в исследовании.

Критерии невключения: наличие хронических заболеваний суставов или неврологических расстройств; наличие травм или недавних повреждений, которые могут повлиять на функцию верхних конечностей; приём лекарств, которые могут повлиять на моторную функцию или кинематику; наличие когнитивных нарушений, которые могут мешать выполнению протоколов исследования.

Критерии исключения: несоблюдение исследовательских протоколов или требований по посещаемости; развитие осложнений или побочных эффектов в ходе исследования.

Продолжительность исследования

Исследование проводилось в период с 2022 по 2023 год в лаборатории Научно-исследовательского центра медицинской реабилитации ФГБУ «Федеральный центр мозга и нейротехнологий» Федерального медико-биологического агентства России.

Описание медицинского вмешательства

Методика биомеханического исследования. Для оценки функции лучезапястного сустава разработана функциональная проба, состоящая из двух тестов, которые включают изолированные движения в лучезапястном суставе. Для проведения пробы использованы два инерционных сенсора комплекта «Стэдис-Кинематика» (Нейрософт, Россия) с креплениями на теле человека эластичными лентами с застёжками велкро (липучка), персональный компьютер с установленным штатным программным обеспечением, а также письменный стол и стул.

При проведении пробы испытуемый находился в положении сидя на стуле, касаясь спинки стула спиной, ноги согнуты под углом 90 градусов, стопы плотно касаются поверхности пола. Стол располагался со стороны исследуемой стороны. Предплечье исследуемой конечности находится на столе в положении пронации (ладонью вниз). Сенсоры закрепляются на верхней конечности основанием по направлению к пациенту следующим образом: сенсор № 1 фиксируется на латеральной поверхности и в проксимальном отделе предплечья (рис. 1), сенсор № 2 — на ребро кисти. Предложенная проба состоит из двух кинематических тестов — «Кисть-0» и «Кисть-Сгиб».

 

Рис. 1. Крепление сенсоров на верхней конечности: проба «Кисть-0» (1 — положение верхней конечности перед началом движения; 2 — положение максимального разгибания кисти; 3 — положение верхней конечности в конце цикла движения) и проба «Кисть-сгиб» (4 — положение верхней конечности перед началом движения; 5 — положение максимального разгибания кисти; 6 — положение верхней конечности в конце цикла движения).

 

Тест «Кисть-0» выполняется в ограниченной амплитуде и предполагает разгибание в лучезапястном суставе из положения 0 градусов. В начале теста кисть и предплечье пациента находятся на поверхности письменного стола в положении пронации, плечо — в положении отведения ~20–30 градусов. По команде «Старт» пациенту необходимо выполнить как минимум 3, как максимум 10 разгибательных движений в лучезапястном суставе, достигая максимального угла движения в произвольном темпе. Проведение теста прекращается командой «Стоп».

Тест «Кисть-Сгиб» выполняется из положения сгибания кисти (при этом кисть свободно свешена со стола) и в полной амплитуде. В начале теста предплечье пациента находится на поверхности письменного стола в положении пронации, плечо — в положении отведения ~20–30 градусов, при этом кисть — в положении сгибания (свободно свешивается со стола). По команде «Старт» пациенту необходимо выполнить такое же количество движений в произвольном темпе, как и в тесте «Кисть-0». Проведение теста прекращается командой «Стоп» (см. рис. 1).

Программное обеспечение предоставляет следующую информацию: длительность цикла полного движения (от начала разгибания до возвращения в исходное положение) в секундах; среднюю гониограмму движения (функция амплитуда-время) по выполненным циклам движения; максимальную среднюю амплитуду движений в градусах; среднюю фазу максимальной амплитуды (время наступления максимальной амплитуды в цикле движения) в процентах (%) от времени цикла движения (рис. 2).

 

Рис. 2. Гониограмма: А — амплитуда движения; Ф — фаза максимального угла разгибания (от полного цикла движения).

 

Наличие двух вариантов пробы позволяет получить больше информации о функционировании верхней конечности пациента, а также оценить минимальные, но осознанные движения пациента в положении с максимальным натяжением мышц-разгибателей запястья за счёт веса собственной кисти («Кисть-сгиб»).

Исходы исследования

Основной исход исследования. Получены биомеханические параметры функции лучезапястного сустава, изученные с помощью двух функциональных тестов («Кисть-0» и «Кисть-Сгиб»). Ключевыми показателями являются амплитуда движений, фаза максимального сгибания и длительность цикла движения. Эти показатели необходимы для достижения цели исследования, так как они позволяют объективно оценить эффективность предложенной функциональной пробы.

Дополнительные исходы исследования. Обнаружены незначительные отличия функции левой и правой стороны.

Этическая экспертиза

Организация исследования одобрена локальным этическим комитетом ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий» Федерального медико-биологического агентства России (протокол № 11/25-04-22 от 25.04.2022).

Статистический анализ

Обработка полученных результатов проведена стандартными методами описательной вариационной статистики с расчётом медианы, 25% и 75% квартиля. Использован программный пакет Statistica 12. Оценка достоверности различий выполнена с помощью критерия Вилкоксона при р <0,05. Проведена сравнительная оценка аналогичных параметров левой и правой кисти, а также тестов «Кисть-0» и «Кисть-сгиб».

РЕЗУЛЬТАТЫ

Объекты (участники) исследования

В исследовании приняли участие 15 практически здоровых добровольцев, не имеющих в анамнезе травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата, из них 10 женщин и 5 мужчин; средний возраст 26,5±3,5 (23–33) года. Информированное согласие получено от всех субъектов до начала исследования. Здоровые испытуемые не страдали заболеваниями суставов и не имели неврологических расстройств или травм. Перед проведением исследования все участники прошли оценку функции верхних конечностей с помощью следующих клинических шкал: оценка мышечной силы (Medical Research Council, MRC), Фугл–Мейер для верхней конечности (Fugl-Meyer Assessment Upper Extremity, FMA-UE), оценка двигательных возможностей верхней конечности (Action Research Arm Test, ARAT).

Основные результаты исследования

Результаты оценки функции верхней конечности у здоровых добровольцев с помощью клинических шкал, как и ожидалось, соответствовали показателям здорового человека (табл. 1).

 

Таблица 1

Оценка функции верхней конечности с помощью клинических шкал

Параметр	Правая	Левая
ARAT, балл	57	57
FMA-UE, балл	126	126
MRC, балл	5	5

 

Результаты по исследуемым параметрам представлены в табл. 2. Амплитуда движений при проведении теста «Кисть-0» достоверно ниже амплитуды движений, полученных при проведении теста «Кисть-сгиб» (р <0,05). При сравнении амплитуды движений в правой и левой конечностях в обоих тестах статистически значимых отклонений не получено (р >0,05).

 

Таблица 2

Исследуемые параметры амплитуды, фазы и длительности цикла для правого и левого лучезапястных суставов

Параметр	Правый			Левый
	Амплитуда, град.	Фаза, %	Цикл, сек	Амплитуда, град.	Фаза, %	Цикл, сек
Кисть-0	79 [67; 86]*	41 [38; 45]*	1,78 [1, 53; 2, 46]	80 [74; 86]*	46 [39; 48]	1,85 [1, 4; 2, 06]*
Кисть-сгиб	137 [123; 156]	47 [42;58]	2,27 [1, 7; 2, 57]	138 [124; 158]	43 [39; 53]	2,07 [1, 74; 2, 67]

Примечание. * Статистически значимо по сравнению с таким же параметром теста «Кисть-Сгиб» (р <0,05).

 

Фаза максимального сгибания в тесте «Кисть-0» происходит достоверно раньше, чем для теста «Кисть-сгиб» для правой стороны (р <0,05). Для левой стороны фаза максимального сгибания не имеет достоверных отличий (р >0,05).

Длительность цикла движения не отличается достоверно между тестами «Кисть-0» и «Кисть-сгиб» для правой стороны (р >0,05) и достоверно выше в тесте «Кисть-сгиб» для левой (р <0,05).

ОБСУЖДЕНИЕ

По результатам исследования, все испытуемые (здоровые добровольцы) продемонстрировали максимальные баллы при оценке с использованием клинических шкал, что было ожидаемым результатом.

Параметры амплитуды продемонстрировали полное совпадение между левой и правой рукой в обоих тестах, однако были выявлены различия в фазе максимальной амплитуды и продолжительности движения. В частности, фаза максимального угла разгибания в тесте «Кисть-0» наступает достоверно раньше для правой стороны, тогда как для левой стороны таких различий не обнаружено, что может свидетельствовать о наличии асимметрии в управлении движениями у правшей, что соответствует данным о межполушарных различиях в управлении моторикой. Продолжительность цикла движения для правой руки была одинаковой в обоих тестах, несмотря на почти двукратную разницу в амплитуде движений. Для левой руки продолжительность цикла движения «Кисть-сгиб» была достоверно выше, что может указывать на особенности двигательной активности левой руки у правшей. При этом прямое сравнение одноимённых параметров правой и левой руки не показало достоверных различий: это позволяет сделать вывод, что межполушарные отличия имеют, скорее, косвенный характер. Полученные данные указывают на то, что межполушарные различия оказались незначительными, что позволяет предположить возможность формирования общих нормативов для обеих конечностей.

В исследовании P.S. Santos и соавт. [23], как и в нашем исследовании, использовались схожие положения руки и кисти для оценки функции кисти, однако основное внимание уделялось изучению тремора, а не характеристикам амплитуды движений.

Исследования под руководством V. Costa [15] и M.A. Wirth [16] также сосредоточены на амплитудных характеристиках сгибания-разгибания кисти, и их результаты сопоставимы с нашими: в частности, показатели разгибания кисти (~68° в исследовании V. Costa [15] и 79° в нашем исследовании для теста «Кисть-0», а также ~126° в исследовании M.A. Wirth [16] и 137° для теста «Кисть-Сгиб» в нашем исследовании) соответствуют данным, полученным в этих исследованиях. Положение кисти в пронации в нашем исследовании могло оказать влияние на мышечную активность и амплитуду движений, особенно у пациентов с неврологическими нарушениями. Например, положение, при котором предплечье расположено на столе, а кисть выступает за пределы рабочей поверхности и находится в напряжённом состоянии параллельно полу, как у V. Costa [15], может быть приемлемым для здоровых испытуемых, но приводит к затруднениям у пациентов с мышечной слабостью. Учитывая это, наше исследование может быть более подходящим для пациентов с неврологическими нарушениями, так как положение, в котором исходно мышцы предплечья находятся в расслабленном состоянии, лучше отражает реальные двигательные способности. В работе M.A. Wirth [16], в отличие от нашего исследования, кисть во время оценки находилась в положении большим пальцем вверх между пронацией и супинацией, тогда как в нашем исследовании — в положении пронации. Использованное авторами положение позволяет практически исключить влияние собственного веса самой кисти. Это различие также может оказать значительное влияние на результаты, особенно у пациентов с неврологическими нарушениями, так как положение кисти влияет на распределение мышечной активности и координацию движений.

Параметры амплитуды, полученные в исследованиях под руководством P.S. Santos [23] и M.R. Pourahmadi [24], также оказались схожими с нашими результатами для теста «Кисть-0», однако оценка в этих исследованиях проводилась с использованием акселерометров, встроенных в смартфон. В этом случае нужно принимать во внимание масс-инерционные характеристики смартфона, которые могут препятствовать выполнению тестового движения у пациентов с парезом.

Что касается сопоставимости результатов исследования биомеханическими и клиническими методами, то в работе S. Patel и соавт. [25] отмечена высокая корреляция между оценкой качества движений верхней конечности в каждой функциональной задаче (Functional Ability Scale, FAS) и данными инерционных сенсоров. Аналогичный результат был получен применительно к тестам для верхней конечности ARAT и FMA в статье M.N. McDonnell и соавт. [26], что указывает на сопоставимость данных, полученных с помощью инерционных сенсоров, с традиционными клиническими методами оценки.

Сопоставимость данных, полученных с помощью инерционных сенсоров и золотого стандарта — видеоанализа движений, изучена для данной локализации в исследовании R. Pérez и соавт. [27]. Авторы получили высокую корреляцию между системой анализа движений на основе инерционных сенсоров и видеоанализом движений, что подтверждает надёжность инерционных систем. Однако различие между сигналами, обусловленное местом установки сенсоров на одежде испытуемых, может стать источником ошибок, что подчёркивает необходимость строгой калибровки сенсоров с целью повышения точности измерений. Эти данные полезно учитывать при разработке будущих протоколов исследований. При этом инерционная технология позволяет проводить исследования в реальных жизненных условиях, что недоступно видеосистемам.

Таким образом, у здоровых испытуемых положение кисти и воздействие силы тяжести не являются значимыми факторами, ограничивающими амплитуду движений. Этот факт также можно использовать в клинической практике.

В проанализированных нами исследованиях основное внимание уделялось параметрам амплитуды движения, тогда как оценка длительности цикла движения проводилась реже. Однако ни в одном из них не встречалось примеров анализа фазы максимального угла, что представляет собой важный недооценённый аспект. Этот параметр играет ключевую роль в оценке качества выполнения движения, поскольку отражает момент достижения максимальной амплитуды в течение цикла движения. Кроме того, анализ фазы максимального угла позволяет косвенно оценить степень контроля испытуемого над движением на всех этапах выполнения. В частности, синхронность и точность фазового распределения движений могут свидетельствовать о координации работы мышц и межполушарных различиях, что делает этот параметр особенно важным для объективной диагностики двигательной функции.

На основании данного исследования были получены нормативные значения для предложенной функциональной пробы. Функциональная проба для оценки сгибания-разгибания в лучезапястном суставе предоставляет более детальную количественную и качественную информацию по сравнению с традиционными клиническими шкалами. Метод прост в выполнении, занимает всего несколько минут и может быть внедрён в повседневную клиническую практику для диагностики и мониторинга реабилитации пациентов, например, с парезом в результате церебрального инсульта.

Ограничения исследования

Данное исследование имеет ряд ограничений. Прежде всего, небольшой размер выборки испытуемых. Малый размер выборки также может снижать статистическую мощность анализа, особенно при оценке тонких различий между правой и левой рукой. Важным направлением будущих исследований станет увеличение выборки, что позволит повысить достоверность выводов и охватить более широкий спектр вариаций двигательных функций кисти у различных категорий людей.

Ещё одно ограничение заключается в том, что в исследовании не использовались методы миографии для оценки мышечной активности. Это могло бы предоставить более детальную информацию о мышечной координации и её вкладе в характеристики движения. Для дальнейшего улучшения метода и его внедрения в клиническую практику необходимо проведение дополнительных исследований с использованием миографии, что позволит более точно оценить включение основных мышц в движение. Важно также отметить, что позиция установки инерционных сенсоров и особенности их калибровки могли повлиять на результаты. Индивидуальные различия в биомеханике конечностей у участников, такие как анатомические особенности, также могли оказывать влияние на данные, что требует дополнительного анализа.

В предстоящих исследованиях предполагается уделить больше внимания расширению выборки, включая пациентов с нарушением функции кисти для более точной оценки кинематических параметров и их сравнительного анализа с группой здоровых испытуемых. Это позволит выявить особенности нарушений и точнее определить диагностическую ценность параметров, таких как фаза максимального угла, амплитуда и продолжительность цикла движения.

Кроме того, перспективным направлением является включение метода функциональной электромиографии совместно с кинематической оценкой. Это позволит исследовать, как функционируют мышцы в разные фазы движения, и провести одновременный мониторинг мышечной активности. Такой подход даст более полное представление о механизмах движения и позволит сопоставить кинематические данные с мышечным контролем, что особенно важно для выявления тонких отличий в координации движений и имеет большое значение в работе с пациентами, страдающими неврологическими патологиями.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Получены нормативные данные для предложенной функциональной пробы движений сгибания-разгибания лучезапястного сустава. Чувствительность биомеханической диагностики позволяет получить отличия между левой и правой конечностями, при этом характер отличий позволяет применять общие нормативные границы.

Предложенная функциональная проба может быть использована для объективной оценки функционального состояния и динамики у больных с неврологической патологией верхней конечности и нарушениями функции лучезапястного сустава.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Работа проведена в рамках государственного задания ФМБА России (Исследование и разработка новых технологий медицинской реабилитации пациентов с поражениями и болезнями головного мозга) — AAAAA-A19-119042590030-2.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Д.В. Скворцов — дизайн исследования, поиск и обработка литературы, написание рукописи; Д.А. Лобунько — поиск и обработка литературы, проведение исследования, обработка данных, статистическая обработка, написание рукописи; Г.Е. Иванова — общее руководство, дизайн исследования. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. The work was carried out within the framework of the state task of the FMBA of Russia (Research and Development of new technologies for medical rehabilitation in patients with brain lesions and diseases) — AAAAA-A19-119042590030-2.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Authors’ contribution. D.V. Skvortsov — research design, literature search and processing, manuscript writing; D.A. Lobunko — literature search and processing, research, statistical analysis, manuscript writing; G.E. Ivanova — general guidance, research design. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Об авторах

Дмитрий Владимирович Скворцов

Федеральный центр мозга и нейротехнологий; Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова; Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий

Email: skvortsov.biom@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-2794-4912
SPIN-код: 6274-4448

д-р мед. наук

Россия, Москва; Москва; Москва

Данила Александрович Лобунько

Федеральный центр мозга и нейротехнологий

Email: doctorlobunko@gmail.com
ORCID iD: 0009-0009-7741-2904
SPIN-код: 6226-5283
Россия, Москва

Галина Евгеньевна Иванова

Федеральный центр мозга и нейротехнологий; Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова

Автор, ответственный за переписку.
Email: reabilivanova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3180-5525
SPIN-код: 4049-4581

д-р мед. наук

Россия, Москва; Москва

Список литературы

Дополнительные файлы