Клинический случай: комбинированный подход в лечении пациента с глаукомой и эндотелиально-эпителиальной дистрофией роговицы

  • Авторы: Аржиматова Г.Ш.1,2, Алексеев И.Б.1,2, Ибраимов А.И.1, Попова Л.А.2
  • Учреждения:
    1. Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Московский многопрофильный научно-клинический центр имени С.П. Боткина» Департамента здравоохранения города Москвы
    2. Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации
  • Раздел: Клинические случаи
  • Статья получена: 12.11.2024
  • Статья одобрена: 11.05.2025
  • Статья опубликована: 17.06.2025
  • URL: https://clinpractice.ru/clinpractice/article/view/641822
  • DOI: https://doi.org/10.17816/clinpract641822
  • ID: 641822


Цитировать

Полный текст

Аннотация

Обоснование. Сквозная кератопластика дает возможность восстановить зрение у пациентов с различными заболеваниями роговицы, однако, как и любое хирургическое вмешательство, оно связано с определенными рисками и имеет ряд противопоказаний. Одним из неблагоприятных прогностических факторов при сквозной кератопластике является некомпенсированная глаукома. Сквозная кератопластика может приводить к реактивной послеоперационной гипертензии, однако это не является стандартной ситуацией. У пациентов с глаукомой в анамнезе данное осложнение встречается гораздо чаще, чем у пациентов без диагностированной ранее глаукомы. Повышение внутриглазного давления в послеоперационном периоде у пациентов, страдающих глаукомой, может приводить к прогрессированию заболевания и развитию болезни трансплантата. Описание клинического случая. В данной работе представлен клинический случай пациента с ювенильной глаукомой, которому были проведены несколько антиглаукомных операций, и впоследствии имплантирован антиглаукомный Ex-PRESSдренаж. Дренаж контактировал с задней поверхностью роговицы, в результате чего развилась вначале локальная, а затем тотальная эндотелиально-эпителиальная дистрофия роговицы с формированием стромальных помутнений и развитием болевого синдрома. Дренаж был удален, и впоследствии было принято решение о проведении сквозной кератопластики роговицы, поскольку критическая частота слияния мельканий составляла 30 Гц, что позволяло ожидать достаточно высокой остроты зрения в послеоперационном периоде. Однако, несмотря на максимальный гипотензивный режим, внутриглазное давление оставалось высоким, поэтому для его снижения перед трансплантацией роговицы была выполнена транссклеральная диод-лазерная циклофотокоагуляция. Заключение. Данный клинический случай демонстрирует эффективность применения транссклеральной диод-лазерной циклофотокоагуляции у пациента с некомпенсированной глаукомой в качестве подготовки к проведению сквозной кератопластики.

Ключевые слова: клинический случай, транссклеральная диод-лазерная циклофотокоагуляция, рефрактерная глаукома, ювенильная глаукома, внутриглазное давление, сквозная кератопластика.

Для цитирования:

Аржиматова Г.Ш., Алексеев И.Б., Ибраимов А.И., Попова Л.А. Клинический случай: комбинированный подход в лечении пациента с глаукомой и эндотелиально-эпителиальной дистрофией роговицы. Клиническая практика. 2024;00(0):0–00. doi:

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

Сквозная кератопластика — это хирургическая процедура, при которой полная толщина роговицы пациента заменяется донорским материалом. Сквозная кератопластика дает возможность восстановить зрение у пациентов с помутнениями роговицы вследствие различных причин, однако, как и любое хирургическое вмешательство, оно связано с определенными рисками и имеет ряд определенных противопоказаний [1].

Нормальный уровень офтальмотонуса является одним из ключевых факторов, влияющих на прозрачное приживление трансплантата и адекватную зрительную реабилитацию пациентов после сквозной кератопластики, поскольку на фоне высокого внутриглазного давления велик риск помутнения трансплантата. [1] Повышение внутриглазного давления после операции может быть результатом механических факторов, таких как блокада угла передней камеры, а также воспалительных и иммунных реакций (активация воспалительных медиаторов может способствовать формированию фиброзной ткани и рубцеванию в области угла передней камеры) [8].

Явление реактивной послеоперационной гипертензии — частое осложнение сквозной кератопластики. По различным данным оно составляет от 17 до 35% случаев, причем пациенты с глаукомой в анамнезе подвержены наибольшему риску повышения и стойкой декомпенсации внутриглазного давления после сквозной пересадки роговицы, контроль которого особенно сложен у пациентов на максимальном гипотензивном режиме и перенесших различные виды хирургических антиглаукомных вмешательств [2, 4, 5, 7]. Поэтому наличие некомпенсированной глаукомы в анамнезе пациента — неблагоприятный прогностический фактор перед проведением сквозной кератопластики.

Описание данного клинического случая демонстрирует возможность применения транссклеральной диод-лазерной циклофотокоагуляции перед проведением сквозной кератопластики у пациентов с некомпенсированной или субкомпенсированной на максимальном гипотензивном режиме глаукомой.

Лазерная циклофотокоагуляция воздействует на структуры цилиарного тела, ответственные за выработку водянистой влаги. Они подвергаются деструкции, за счет этого количество вырабатываемой жидкости уменьшается, и внутриглазное давление снижается. У пациента была неоднократно оперированная рефрактерная глаукома, вследствие этого процесс рубцевания был запущен практически по всему лимбу. В связи с этим можно предположить, что успех любой фистулизирующей антиглаукомной операции был сомнителен. Поэтому методом хирургического вмешательства была выбрана именно лазерная циклофотокоагуляция.

В данной работе исследовалась эффективность применения транссклеральной диод-лазерной циклофотокоагуляции у пациента с некомпенсированной оперированной глаукомой перед проведением сквозной кератопластики.

 

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР

О пациенте

Пациент, 37 лет, обратился 28.04.2023 г. в ОНП МГОЦ ММНКЦ им. С.П. Боткина с жалобами на боль в левом глазу и низкую остроту зрения левого глаза. Жалобы развились остро 26.04.2023 г. Самостоятельно ничем не лечился, самотеком обратился в ОНП МГОЦ ММНКЦ им. С.П. Боткина. Со слов: у пациента диагностирована глаукома OS в 2009 г. В левый глаз пациент постоянно капал Дорзоламид 2% 2 раза в день, Тимолол 0,5% 2 раза в день, Проксодолол 1% + Клонидин 0,25% 2 раза в день, Латанопрост 0,005% 1 раз в день. В анамнезе неоднократные антиглаукомные операции (2010, 2012, 2016 гг. в Офтальмологической Клинической Больнице). В 2016 г. имплантация дренажа Ex-PRESS. В 2020 г. удаление дренажа Ex-PRESS.

 

Физикальная диагностика

Офтальмологический статус правого глаза без особенностей (Vis OD = 0,7 sph -1,0D = 1,0; ВГД 16 мм.рт.ст.).

Офтальмологический статус левого глаза при поступлении:

Vis OS = 1/∞, pr.l.certa. ВГД пальпаторно «++».

Веки без патологии, смыкание полное, рост ресниц правильный. При пальпации глазное яблоко болезненное. Конъюнктива и склера: инъекция застойная, над верхним лимбом кистозно измененная фильтрационная подушечка. Роговица: поверхность шероховатая, диффузный отек эпителия и стромы, помутнения в строме, выраженные складки десцеметовой оболочки. Глубжележащие среды за флером. Передняя камера: средней глубины, влага передней камеры прозрачная. Радужка: в цвете не изменена, рисунок сглажен, на 12 ч. базальная колобома. Зрачок: форма правильная, реакция на свет ослаблена. Хрусталик: представляется прозрачным. Рефлекс глазного дна ослаблен. Стекловидное тело, а также структуры глазного дна не офтальмоскопируются из-за состояния роговицы.

 

Предварительный диагноз

Пациент госпитализирован в 60 офтальмологическое отделение МГОЦ ММНКЦ им. С.П. Боткина по срочным показаниям с диагнозом: OS Декомпенсированная глаукома. Эндотелиально-эпителиальная дистрофия роговицы. OD Миопия слабой степени.

 

Динамика и исходы

Пациенту назначен максимальный гипотензивный режим (дополнительно Бримонидин 0,15% 3 раза в день, Ацетазоламид по 1 таб. 1 раз в день — 3 дня).

29.04.2023 г. офтальмологический статус OS без изменений. Принято решение о необходимости хирургического лечения. Выполнено: OS – Транссклеральная диод-лазерная циклофотокоагуляция (циклофотокоагуляция выполнена на инфракрасном лазере с длиной волны 810 нм, мощностью 800 мВт, экспозицией 20 сек, количеством коагулятов 16 шт.).

03.05.2023 г. пациент выписан с улучшением. Офтальмологический статус левого глаза при выписке:

Vis OS = 0,01 эксц. н/к. ВГД пальпаторно «+».

Веки без патологии, смыкание полное, рост ресниц правильный. При пальпации глазное яблоко безболезненное. Конъюнктива и склера: инъекция поверхностная конъюнктивальная, над верхним лимбом кистозно измененная фильтрационная подушечка. Роговица: поверхность шероховатая, отек эпителия и стромы, помутнения в строме, единичные складки десцеметовой оболочки. Глубжележащие среды за флером. Передняя камера: средней глубины, влага передней камеры прозрачная. Радужка: в цвете не изменена, рисунок сглажен, на 12 ч. базальная колобома. Зрачок: форма правильная, реакция на свет ослаблена. Хрусталик: представляется прозрачным. Рефлекс глазного дна ослаблен. Стекловидное тело, а также структуры глазного дна не офтальмоскопируются из-за состояния роговицы.

Даны рекомендации сохранить гипотензивный режим: Дорзоламид 2% 2 раза в день, Тимолол 0,5% 2 раза в день, Бримонидин 0,15% 3 раза в день, Проксодолол 1% + Клонидин 0,25% 2 раза в день, Латанопрост 0,005% 1 раз в день.

22.05.2023 г. офтальмологический статус OS:

Vis OS = 0,01 н/к. ВГД 15 мм.рт.ст. КЧСМ 30 Гц.

Веки без патологии, смыкание полное, рост ресниц правильный. При пальпации глазное яблоко безболезненное. Конъюнктива и склера: бледно-розовая, над верхним лимбом кистозно измененная фильтрационная подушечка. Роговица: поверхность шероховатая, отек эпителия и стромы, помутнения в строме, единичные складки десцеметовой оболочки. Глубжележащие среды за флером. Передняя камера: средней глубины, влага передней камеры прозрачная. Радужка: в цвете не изменена, рисунок сглажен, на 12 ч. базальная колобома. Зрачок: форма правильная, реакция на свет ослаблена. Хрусталик: представляется прозрачным. Рефлекс глазного дна ослаблен. Стекловидное тело, а также структуры глазного дна не офтальмоскопируются из-за состояния роговицы.

Диагноз: OS Эндотелиально-эпителиальная дистрофия роговицы. Неоднократно оперированная ювенильная IIIAглаукома. OD Миопия слабой степени.

01.11.2023 г. пациент госпитализирован в 60 офтальмологическое отделение МГОЦ ММНКЦ им. С.П. Боткина. Проведена операция: OS – Сквозная кератопластика (диаметр трансплантата 8,5 мм, фиксация узловыми швами).

03.11.2023 г. пациент выписан под динамическое наблюдение офтальмолога по месту жительства. Гипотензивный режим скорректирован, назначены Дорзоламид 2% + Тимолол 0,5% 2 раза в день, Проксодолол 1% + Клонидин 0,25% 2 раза в день.

Офтальмологический статус OS при выписке:

Vis OS = 0,05 н/к. ВГД 17 мм.рт.ст.

Веки без патологии, смыкание полное, рост ресниц правильный. При пальпации глазное яблоко безболезненное. Конъюнктива и склера: бледно-розовая, над верхним лимбом кистозно измененная фильтрационная подушечка. Роговица: поверхность гладкая блестящая, сквозной трансплантат прозрачен, адаптирован, узловые швы чистые, состоятельные, единичные складки десцеметовой оболочки. Передняя камера: средней глубины, влага передней камеры прозрачная. Радужка: в цвете не изменена, рисунок сглажен, на 12 ч. базальная колобома. Зрачок: форма правильная, реакция на свет живая. Хрусталик: прозрачный. Рефлекс глазного дна розовый. Стекловидное тело: плавающие помутнения. Глазное дно: ДЗН — бледный с серым оттенком, границы четкие, экскавация 0,9, сосудистый пучок смещен в носовую сторону, макулярная область и периферия без грубых изменений.

На момент написания клинического случая (май 2024 г.) Vis OS = с диафр. 1,5 мм 0,2 н/к. ВГД 16 мм.рт.ст. Трансплантат прозрачен, адаптирован, швы чистые, состоятельные.

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Непрерывная транссклеральная диод-лазерная циклофотокоагуляция является эффективным методом стабилизации офтальмотонуса при недостаточности хирургического лечения у больных с рефрактерной глаукомой. [2, 4] Данный вид хирургического вмешательства, несмотря на высокий риск развития осложнений (геморрагических, гипотонии, катаракты, субатрофии глазного яблока), обладает более высоким гипотензивным эффектом, чем микроимпульсная транссклеральная диод-лазерная циклофотокоагуляция, и поэтому является методом выбора при неоднократно оперированной рефрактерной глаукоме [6].

Для прозрачного приживления кератотрансплантата необходима нормализация внутриглазного давления. Дополнительным фактором приживаемости трансплантата роговицы является отсутствие ожоговой реакции. Поскольку аппликаты непрерывной транссклеральной диод-лазерной циклофотокоагуляции наносились дистантно от лимбальной зоны, можно судить о том, что выраженное повреждение зоны роста клеток, влияющее на дальнейшую приживаемость кератотрансплантата, отсутствовало [10]. В связи с этим массивного иммунного ответа не наблюдается, что обеспечивает адекватное приживление кератотрансплантата [9].

Учитывая все вышеперечисленное, можно предположить, что транссклеральная диод-лазерная циклофотокоагуляция может быть выполнена для снижения внутриглазного давления при неоднократно оперированной рефрактерной глаукоме перед проведением сквозной кератопластики без повышенного риска развития болезни трансплантата [1].

На сегодняшний день опубликованных клинических случаев подобного типа мало, однако имеющиеся из них демонстрируют, что транссклеральная диод-лазерная циклофотокоагуляция позволяет сохранить достигнутую остроту зрения, степень прозрачности кератотрансплантатов и минимизировать необходимый режим гипотензивных препаратов (срок наблюдения до 2-х лет) [2, 5].

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В результате проведенного лечения (транссклеральной диод-лазерной циклофотокоагуляции и впоследствии сквозной пересадки роговицы) и дальнейшего динамического наблюдения пациента в течение одного года диагностировано улучшение остроты зрения с правильной светопроекции до 0,2 при КЧСМ 30 Гц, что позволяет думать о благоприятном прогнозе в отношении дальнейшего улучшения зрительных функций. Таким образом, данный клинический случай демонстрирует эффективность применения транссклеральной диод-лазерной циклофотокоагуляции у пациента с некомпенсированной глаукомой в качестве подготовки к проведению сквозной кератопластики. Однако единичный случай не достаточен для того, чтобы сделать убедительный вывод о высокой эффективности данной процедуры у этой категории больных, что, безусловно, требует проведения дополнительных исследований.

 

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Л.А. Попова – разработка дизайна исследования, обзор публикаций по теме статьи, написание текста рукописи; А.И. Ибраимов – лечение пациента, утверждение концепции и дизайна исследования, написание текса рукописи; И.Б. Алексеев – лечение пациента, утверждение концепции и дизайна исследования, корректировка рукописной части текста; Г.Ш. Аржиматова – научное редактирование статьи.

Авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Информированное согласие. Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

×

Об авторах

Гульжиян Шевкетовна Аржиматова

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Московский многопрофильный научно-клинический центр имени С.П. Боткина» Департамента здравоохранения города Москвы; Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: okb7@mail.ru

Кандидат медицинских наук, руководитель МГОЦ ММНКЦ им. С.П. Боткина, доцент кафедры офтальмологии РМАНПО.
Россия

Игорь Борисович Алексеев

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Московский многопрофильный научно-клинический центр имени С.П. Боткина» Департамента здравоохранения города Москвы; Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Email: ialekseev63@mail.ru

Доктор медицинских наук, профессор кафедры офтальмологии РМАНПО, врач-офтальмолог офтальмологического отделения №64 МГОЦ ММНКЦ им. С.П. Боткина
Россия

Алим Ислямович Ибраимов

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Московский многопрофильный научно-клинический центр имени С.П. Боткина» Департамента здравоохранения города Москвы

Email: lexus.simf@gmail.com

Врач-офтальмолог офтальмологического отделения №60 МГОЦ ММНКЦ им. С.П. Боткина
Россия

Лилия Андреевна Попова

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Автор, ответственный за переписку.
Email: lilotek42@yandex.ru

Ординатор 2 года кафедры офтальмологии РМАНПО
Россия

Список литературы

  1. Кански Д. Кератопластика. В кн.: Клиническая офтальмология: систематизированный подход; 2-е изд. Под ред. Еричева В.П.: Издательство «Elsevier Urban & Partner»; 2009: 313–317. [Kanski J Keratoplastika. In.: Yerichev VP (ed.) Klinicheskaya oftal'mologiya: sistematizirovannyy podkhod; 2-ye izd. M.: Izdatel'stvo «Elsevier Urban & Partner»; 2009: 313–317. (In Russ.)]
  2. Маложен С.А. Совершенствование системы реконструктивных операций у больных с осложненными бельмами и рефрактерной глаукомой. Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук. М.; 2009. [Malozhen SA. Sovershenstvovaniye sistemy rekonstruktivnykh operatsiy u bol'nykh s oslozhnennymi bel'mami i refrakternoy glaukomoy. [Dissertation]. M.; 2009. (In Russ.)]
  3. Труфанов С.В., Маложен С.А., Сипливый В.И., Пивин Е.А. Оценка влияния сопутствующей глаукомы на результаты эндотелиальной кератопластики при буллезной кератопатии. Национальный журнал Глаукома. 2015;14(1):62-67. [Trufanov S.V., Malozhen S.A., Siplivy V.I., Pivin E.A. Evaluation of the influence of concomitant glaucoma for endothelial keratoplasty outcomes in bullous keratopathy treatment. National Journal glaucoma. 2015;14(1):62-67. (In Russ.)]
  4. Chien AM, Schmidt CM, Cohen EJ, Rajpal RK, Sperber LT, Rapuano CJ, Moster M, Smith M, Laibson PR. Glaucoma in the immediate postoperative period after penetrating keratoplasty. Am J Ophthalmol. 1993 Jun 15;115(6):711-4. doi: 10.1016/s0002-9394(14)73636-0
  5. Sihota R, Sharma N, Panda A, Aggarwal HC, Singh R. Post-penetrating keratoplasty glaucoma: risk factors, management and visual outcome. Aust N Z J Ophthalmol. 1998 Nov;26(4):305-9. doi: 10.1111/j.1442-9071.1998.tb01334.x
  6. Клинические рекомендации. Глаукома первичная открытоугольная. М.: 2022. [Klinicheskiye rekomendatsii. Glaukoma pervichnaya otkrytougol'naya. M.: 2022. (In Russ.)]
  7. Kornmann HL, Gedde SJ. Glaucoma management after corneal transplantation surgeries. Curr Opin Ophthalmol. 2016 Mar;27(2):132-9. doi: 10.1097/ICU.0000000000000237
  8. Dumitrescu OM, Istrate S, Macovei ML, Gheorghe AG. Intraocular Pressure Measurement after Penetrating Keratoplasty. Diagnostics (Basel). 2022 Jan 19;12(2):234. doi: 10.3390/diagnostics12020234
  9. Патогенез и лечение ожогов глаз и их последствий. Под ред. Пучковской Н.А., Шульгиной Н.С., Непомящей В.М. М.: Издательство «Медицина»; 1973. [Puchkovskaya NA, Shulgina NS, Nepomnyashchaya VM (eds). Patogenez i lecheniye ozhogov glaz i ikh posledstviy. M.: Izdatel'stvo «Meditsina»; 1973. (In Russ.)]
  10. Клинические рекомендации. Ожоги глаз. М.: 2023. [Klinicheskiye rekomendatsii. Ozhogi glaz. M.: 2023. (In Russ.)]

Дополнительные файлы

Доп. файлы
Действие
1. JATS XML
Скачать

© Эко-Вектор,

Creative Commons License
Эта статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС 77 - 38032 от 11 ноября 2009 года.