Факторы риска послеоперационной когнитивной дисфункции у больных нейрохирургического профиля

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

Постоперационная когнитивная дисфункция (ПОКД) — состояние, которое достаточно часто диагностируется у пациентов, подвергшихся длительному оперативному вмешательству. ПОКД описывается как нарушение концентрации внимания, памяти, речи, обучения и других высших психических функций [1]. Данное состояние может сохраняться на протяжении многих месяцев и перерастать в постоянное расстройство, серьёзно влияющее на качество жизни пациентов и их трудоспособность. Во многом формирование такого симптомокомплекса зависит от определённых факторов риска [2, 3]. В связи с увеличением количества оперативных вмешательств у пожилых пациентов возникает необходимость более глубокого изучения этих факторов. Полученные данные позволят обеспечить индивидуальный подход при подготовке пациента к оперативному вмешательству и уменьшить вероятность возникновения ПОКД с помощью применения средств профилактики.

Известно, что проявления и тяжесть ПОКД варьируют в зависимости от наличия предоперационных и интраоперационных факторов риска, таких как тип и длительность операции, вид анестезии, возраст пациента, сопутствующие заболевания и уровень образования [4–6]. Большинство исследований в данной области проводились среди пациентов кардиологического и травматологического профиля. Исследования распространённости и выраженности ПОКД у пациентов, перенёсших операции на позвоночнике, малочисленны и сконцентрированы на влиянии возраста и продолжительности анестезиологического пособия [1, 7]. Анализ влияния других факторов риска на когнитивные функции пациентов вертебрологического профиля позволит более полно интерпретировать результаты нейропсихологических тестов и профилактировать развитие ПОКД.

Цель — определить влияние различных экстра- и интраоперационных факторов риска на развитие ПОКД у пациентов нейрохирургического профиля, подвергшихся оперативному вмешательству на позвоночнике при длительном анестезиологическом пособии.

МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Обсервационное выборочное неконтролируемое клиническое исследование.

Критерии соответствия

Критерии включения: пациенты с плановым оперативным вмешательством по поводу дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника.

Критерии невключения: наличие у пациентов ишемического или геморрагического инсульта в анамнезе; значительная кровопотеря (более 500 мл); заболевания нервной системы, в том числе последствия черепно-мозговых травм; злоупотребление алкоголем; тяжёлая депрессия; нарушение сознания.

Условия проведения

Исследование выполнено на базе нейрохирургического отделения ГБУЗ Тюменской области «Областная клиническая больница № 2» с участием однородной группы пациентов: все пациенты нейрохирургического профиля, перенёсшие длительные (более 120 минут) операции на позвоночнике. Исследование проводилось в одинаковых условиях с использованием стандартизованных шкал.

Продолжительность исследования

Продолжительность исследования составила 12 месяцев (с января 2024 по январь 2025 года).

Описание медицинского вмешательства

Производили оценку когнитивных функций перед операцией и на третий день после оперативного вмешательства с помощью Монреальской когнитивной шкалы (Montreal Cognitive Assessment, MoCA), набора тестов Исаака и теста Мюнстерберга. Для минимизации эффекта практики (улучшение показателей из-за повторного прохождения тестов) при втором тестировании использовали параллельные версии тестов. Тестирование проводили после оценки выраженности болевого синдрома с использованием визуальной аналоговой шкалы. При выраженном болевом синдроме с целью минимизации влияния боли на результаты тестирования проводили обезболивание нестероидными противовоспалительными средствами.

Исходы исследования

Основной исход исследования: изменение уровня когнитивных функций пациентов после длительных операций на позвоночнике.

Статистический анализ

Для каждой шкалы рассчитывали разницу абсолютных значений результатов тестирования до и после операции. Полученные показатели выражали в процентах. Процентные значения складывались и делились на количество шкал. Таким образом высчитывали среднее значение изменения (медиана, Ме) по трём шкалам. Среднее снижение результатов трёх тестирований более чем на 10% интерпретировали как наличие ПОКД. Рассчитывали коэффициенты Пирсона (r) и точечные бисериальные коэффициенты корреляции в отношении экстраоперационных (возраст; индекс массы тела; число лет обучения; наличие артериальной гипертензии, сахарного диабета; курение), а также интраоперационных (используемые препараты для анестезиологического обеспечения и миорелаксации, продолжительность и вид оперативного вмешательства) факторов риска. Корреляцию считали статистически значимой при p ≤0,05. Расчёт осуществляли средствами языка программирования Python.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Объекты (участники) исследования

Во время первичного обследования из 108 пациентов нейрохирургического профиля исключены 5 человек ввиду наличия у них критериев исключения. Таким образом, выборка составила 103 человека. ПОКД зафиксирована у 35 (34%) из них. Возраст испытуемых — от 22 до 77 (средний возраст 50) лет, 40 женщин, 63 мужчины. У 11 пациентов был сахарный диабет, у 44 — артериальная гипертензия, 35 человек курили. Индекс массы тела исследуемых варьировал от 20 до 41 условной единицы (медиана, Ме 27,6). Фиксировали количество лет непрерывного обучения в молодости (Ме 12,2), уровень образования (среднее общее у 20, неполное среднее у 1, среднее общее полное у 5, среднее специальное у 39, высшее у 38) и профессию (работники умственного труда — 41, работники физического труда — 62).

Пациенты подвергались плановому оперативному вмешательству на поясничном отделе позвоночника, после чего рассматривались результаты лечения до и после декомпрессивной ламинэктомии (у 8) или гемиламинэктомии (у 50) с последующей дискэктомией, микродискэктомии (у 18), ламинэкомии с последующей транспедикулярной фиксацией (у 27).

Продолжительность анестезиологического пособия составляла от 120 до 405 минут (Ме 154). Пациентам была проведена премедикация пропофолом. В качестве миорелаксантов использовали рокурония бромид (у 77), суксаметония бромид (у 10), их комбинацию (у 16). Используемый вид анестезии — тотальная внутривенная с искусственной вентиляцией лёгких. Использовали комбинации следующих препаратов: севофлуран+фентанил (у 68); пропофол+фентанил (у 14); десфлуран+фентанил (у 12); пропофол+фентанил+натрия оксибутират (у 3); севофлуран+фентанил+кетамин (у 6).

Основные результаты исследования

Результаты тестирования по шкале MoCA до и после операций показали от 17 до 30 баллов (Ме 25 и 23,8), по шкале тестов Исаака — от 17 до 40 баллов (Ме 32 и 31), по тесту Мюнстерберга — от 7 до 28 баллов (Ме 16 и 15 соответственно).

В отношении экстраоперационных факторов выявлена заметная положительная корреляция между развитием ПОКД и возрастом (r=0,53; p <0,01), умеренная — с индексом массы тела (r=0,35; p <0,01) и наличием артериальной гипертензии (r=0,42; p <0,05). Выявлена умеренная отрицательная связь между числом лет обучения и развитием ПОКД (r=-0,36; p <0,01). Наличие сахарного диабета и курения не влияет на развитие ПОКД.

В отношении интраоперационных факторов риска получены следующие результаты. Вид оперативного вмешательства не коррелировал с развитием ПОКД. Продолжительность анестезиологического пособия (r=0,02; p <0,01) также не является фактором, влияющим на развитие ПОКД. Обнаружена умеренная корреляция с использованием в качестве анестезии комбинации препаратов десфлуран+фентанил (r=0,31; p <0,05), лёгкая корреляция — при использовании сочетания севофлуран+фентанил+кетамин (r=0,25; p <0,05). Использование фентанила совместно с севофлураном (r=0,07), пропофолом (r=-0,1), натрия оксибутиратом (r=0,05) не приводит к возникновению ПКОД (p <0,05).

ОБСУЖДЕНИЕ

Установлено влияние возраста, индекса массы тела, артериальной гипертензии и числа лет обучения на развитие ПОКД. Наибольшая связь выявлена между возрастом и возникновением ПОКД, что соответствует уже имеющимся литературным данным [4, 5, 8, 9].

Высокий индекс массы тела и наличие артериальной гипертензии также достоверно увеличивали риски развития ПОКД, что соотносится с результатами большого количества других исследований с участием пациентов кардиологического и травматологического профиля [10–12]. Наличие умеренной связи указывает на возможность влияния эндогенных защитных факторов, таких как генетические маркеры, влияние которых на развитие ПОКД ещё предстоит выяснить.

Из экзогенных экстраоперационных факторов наибольшее влияние оказало число лет обучения. Выявленная отрицательная умеренная корреляция свидетельствует о том, что наличие высшего образования и продолжительное обучение действует как протективный фактор, снижая вероятность развития ПОКД. Похожие данные были получены в других исследованиях ПОКД [13–15].

У сахарного диабета по отношению к развитию ПОКД выявлена значимо слабая связь, что немного расходится с имеющимися данными по этому вопросу [16, 17]. Возможно, уровень компенсации сахарного диабета, достижение целевых значений показателей гликемии и стаж заболевания имеют большее значение, чем факт наличия диагноза, в связи с чем требуются более полные исследования этих причинно-следственных ассоциаций.

В последних исследованиях данные о влиянии курения на развитие ПОКД разнятся. В одной из работ [18] курение фигурирует как протективный фактор ПОКД, а в метаанализе [9] сформулирован вывод об отрицательном воздействии курения на когнитивные функции у людей, подвергшихся операциям на сердце. Данные, полученные в нашем исследовании, не позволяют полностью опровергнуть или подтвердить влияние курения на развитие ПОКД.

Связь продолжительности анестезиологического пособия была подтверждена во многих исследованиях кардиологических и травматологических пациентов, но в нескольких работах данные были противоречивы [16, 19]. Полученные в нашем исследовании результаты могут свидетельствовать о том, что сам тип операции (операция на позвоночнике) вносит свои коррективы в формирование ПОКД. Судя по всему, ввиду анатомической отдалённости оперативного поля и малой кровопотери во время операции влияние данного фактора незначимо, однако требуются дальнейшие исследования по этому вопросу. В нашем исследовании было доказано, что и конкретный вид вертебрологической операции не влияет на когнитивые функции.

Выявлено, что применение фентанила в комбинации с десфлураном или севофлураном и кетамином может оказывать влияние на развитие когнитивных нарушений, так как установлена умеренная и слабая связь соответственно. В недавнем исследовании [20] также были получены данные о патологическом влиянии десфлурана и севофлурана на когнитивные функции.

Сопоставляя полученные данные, можно прийти к выводу, что при подготовке к оперативному вмешательству необходим сбор когнитивного анамнеза жизни пациента (количество лет обучения, вид образования, характер работы) и его сопоставление с предстоящим анестезиологическим пособием. Для пожилых пациентов со множественными сопутствующими заболеваниями, а также пациентов с низким уровнем образования, физическим характером труда нежелательно использование комбинаций препаратов десфлуран+фентанил и севофлуран+фентанил+кетамин. У пациентов с несколькими факторами риска возможно использование нейропротективной терапии в пред- и послеоперационном периоде для уменьшения вероятности развития ПОКД.

Исходя из полученных в нашем исследовании данных, нельзя объяснить все случаи возникновения ПОКД, особенно среди молодых пациентов без факторов риска. Дальнейшее исследование эндогенных биохимических и генетических факторов риска развития ПОКД позволит составить более полную картину развития данного состояния и минимизировать риски когнитивных нарушений после операций.

Ограничения исследования

Ограничением исследования является проведение тестирования в условиях палаты, где возможно наличие гетерогенных отвлекающих факторов.

Другим ограничивающим фактором может явиться выраженность болевого синдрома: при наличии высокоинтенсивных болей испытуемый не может сконцентрироваться на заданиях теста или вовсе отказывается от его прохождения. Оптимальным решением в данном случае будет рациональное использование обезболивающих средств.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Знание факторов риска постоперационной когнитивной дисфункции позволит профилактировать развитие данного состояния. Исходя из полученных результатов, для пациентов старшего возраста с высоким показателем индекса массы тела, наличием артериальной гипертензии и низким уровнем обучения рекомендовано выбирать рациональные комбинации анестезиологических препаратов и наиболее щадящие методы лечения.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. В.А. Салтанова — опрос пациентов, статистический анализ данных, анализ литературной информации; О.А. Кичерова, Л.И. Рейхерт — формулирование целей и задач исследования; Ю.И. Доян — разработка дизайна исследования, формулирование критериев включения и исключения; Н.А. Мазуров — отбор пациентов для исследования. Все авторы одобрили рукопись (версию для публикации), а также согласились нести ответственность за все аспекты работы, гарантируя надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой её части.

Этическая экспертиза. Протокол исследования одобрен комитетом по этике при ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России (выписка из протокола № 118 от 18.01.2024). Все участники исследования добровольно подписали форму информированного согласия до включения в исследование.

Источники финансирования. Исследование выполнено без привлечения внешнего финансирования.

Раскрытие интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов, связанных с данной публикацией.

Оригинальность. При проведении исследования и создании настоящей работы авторы не использовали ранее опубликованные сведения (текст, иллюстрации, данные).

Доступ к данным. Редакционная политика в отношении совместного использования данных к настоящей работе неприменима, данные могут быть опубликованы в открытом доступе.

Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали.

Об авторах

Валентина Анатольевна Салтанова

Тюменский государственный медицинский университет; Областная клиническая больница № 2, Тюмень

Автор, ответственный за переписку.
Email: valentinaslt72@gmail.com
ORCID iD: 0009-0002-1304-2202
SPIN-код: 6507-3940
Россия, 625023, Тюмень, ул. Одесская, д. 54; Тюмень

Оксана Альбертовна Кичерова

Тюменский государственный медицинский университет

Email: pan1912@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7598-7757
SPIN-код: 3162-0770
Scopus Author ID: 56806916100

д-р мед. наук, доцент

Россия, Тюмень

Людмила Ивановна Рейхерт

Тюменский государственный медицинский университет

Email: lir0806@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-4313-0836
SPIN-код: 1703-2302

д-р мед. наук, профессор

Россия, Тюмень

Юлия Ивановна Доян

Тюменский государственный медицинский университет; Областная клиническая больница № 2, Тюмень

Email: yul-gol25@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-8486-496X
SPIN-код: 2748-9442

канд. мед. наук, доцент

Россия, Тюмень; Тюмень

Никита Александрович Мазуров

Тюменский государственный медицинский университет

Email: nikita_banzay@mail.ru
ORCID iD: 0009-0002-7289-4587
SPIN-код: 3824-0682
Россия, Тюмень

Список литературы

Дополнительные файлы