Диффузная В-клеточная неходжкинская лимфома с дебютом в виде двухстороннего поражения большеберцовых костей (описание клинического случая)

Полный текст

Диффузная В-клеточная  неходжкинская лимфома  с дебютом  в виде двухстороннего поражения большеберцовых костей

(описание клинического случая)

        М.В. Карнакова¹, А.Н. Калягин¹, И.В. Андрющенко², Д.В. Белых³

Иркутский государственный медицинский университет, Иркутск, Российская Федерация

Иркутская городская клиническая больница №1, Иркутск, Российская Федерация

Иркутское Областное Патологоанатомическое Бюро, Иркутск, Российская Федерация

 

Для цитирования: Карнакова М.В., Калягин А.Н., Андрющенко И.В., Белых Д.В Диффузная В-клеточная  неходжкинская лимфома  с дебютом  в виде двухстороннего поражения большеберцовых костей(описание клинического случая). Клиническая практика. 2025;00(0):0–00. doi:

Поступила 00.00.25                Принята   00.00.25      Опубликована  00.00.25

Diffuse B-cell non-Hodgkin lymphoma with onset of bilateral tibial involvement (clinical case description)

M.V. Karnakova¹, A.N. Kalyagin¹, I.V. Andryushchenko², D.V. Belykh³

Irkutsk state medical university, Irkutsk, Russian Federation

Irkutsk City Clinical Hospital No. 1, Irkutsk, Russian Federation

Irkutsk Regional Pathology Bureau, Irkutsk, Russian Federation

 

For citation: Karnakova M.V., Kalyagin A.N., Andryushchenko I.V., Belykh D.V. Diffuse B-cell non-Hodgkin lymphoma with onset of bilateral tibial involvement (clinical case description).Journal of Clinical Practice. 2025;00(0):0–00. doi:

Submitted 00.00.2025   Revised 00.00.2025    Published 00.00.2025

 

 

                                              Обоснование

Диагностика опухолей лимфоидной ткани представляет собой сложную задачу для клинициста. Это обусловлено разнообразием нозологических форм этой группы заболеваний, многие из которых протекают под маской других процессов. Диффузная В-клеточная крупноклеточная лимфома отличается агрессивным клиническим течением со склонностью к быстрому росту и раннему прогрессированию, а также высокой чувствительностью к химиотерапии. Ее частота встречаемости достигает 40%, ежегодный прирост заболеваемости составляет около 3%. Болеют преимущественно мужчины с пиком заболеваемости после 60 лет [1, 2].  В настоящее время описаны клинические случаи течения лимфом с первичным поражением печени, сердца, средостения, яичек, ЦНС [1, 3, 4]. Неходжкинские лимфомы наиболее часто имеют В-клеточное происхождение [5].

Многочисленными исследованиями установлена взаимосвязь между аутоиммунными заболеваниями и высокой частотой развития В-клеточных лимфом.  Наиболее высокий риск неходжкинской лимфомы отмечен при болезни Шегрена, системной красной волчанке, ревматоидном артрите, склеродермии, дерматомиозите,  полимиозите, синдроме Стилла [4, 5, 6]. Процесс дифференциальной диагностики данных состояний порой занимает до двух лет, что обусловливает значительную задержку адекватной терапии [7]. Наиболее частые локализации первичных неходжкинских лимфом — бедренная и большеберцовая кости, кости таза, позвонки, ребра. Преобладают остеолитические очаги либо сочетание литических и склеротических изменений[8]. В опухолевой ткани часто отмечают участки некрозов и скопления  атипичных клеток. Процесс сопровождается резорбцией губчатой и компактной костной ткани [8, 9, 10, 11].

Клинический случай. Представляется клинический случай пациента с В-клеточной неходжкинской лимфомой с двухсторонним  поражением дистальных отделов большеберцовых костей, в дебюте имитирующим ревматическое заболевание.

О пациенте.

Пациент С. 57 лет. Осенью 2018 года стали беспокоить боли в области голеностопных суставов, усиливающиеся при движениях, отечность голеностопных суставов. Неоднократно консультирован хирургом, данные проявления были расценены как осложнения хронической ишемии нижних конечностей. Учитывая анамнез пациента (в 2017 году - тромбоз аневризмы подколенной артерии с развитием острой ишемии, бедренно-подколенное аутовенозное протезирование), данная версия считалась приоритетной. Пациент направлен к сосудистому хирургу, выполнено ультразвуковое дуплексное сканирование, в результате которого был сделан вывод, что кровоток в артериях нижних конечностей компенсирован. На амбулаторном этапе дифференциальный диагноз проводился также между воспалительным заболеванием суставов, травмой, туберкулезом костей и ортопедической патологией.  Ангиохирургом, ревматологом и ортопедом профильная патология была исключена.   В течение нескольких месяцев выраженность симптомов нарастала, больной не смог передвигаться самостоятельно из-за болей. Консультирован фтизиоортопедом, госпитализирован в областной противотуберкулезный диспансер, предварительный диагноз: туберкулезный артрит голеностопных суставов, натечные параартикулярные абсцессы, выраженный болевой синдром.

Из анамнеза: рос и развивался соответственно возрасту. Проживает в благоустроенной квартире, материально-бытовые условия удовлетворительные. Контакт с больными туберкулезом отрицает. Курит около 1 пачки в день в течение многих лет.2015 г. - имплантация кардиостимулятора (ИБС, синдром слабости синусового узла, фибрилляция предсердий, пароксизмальная форма, нормосистолия). Страдает стенозирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, хроническая ишемия левой нижней конечности 2Б, в 2017 году операция – бедренно-подколенное аутовенозное шунтирование справа. Инвалид 3 группы по общему заболеванию.

Физикальная, лабораторная и инструментальная диагностика

Объективно: состояние средней степени тяжести. Положение сидя в постели. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, влажные. На внутренней поверхности, от средней трети правого бедра до средней трети правой голени – послеоперационный рубец. Подкожно-жировая клетчатка и мышечная система развиты удовлетворительно. Затылочные, околоушные, поднижнечелюстные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, субпекторальные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные лимфатические узлы не пальпируются, кожа над ними не изменена.  Грудная клетка правильной формы, симметричная, безболезненная, обе половины участвуют в акте дыхания, при перкуссии звук ясный легочный. При аускультации дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. ЧДД 16 в минуту. Область сердца внешне не изменена, ритм сердца правильный, тоны ясные, ЧСС 76 ударов в минуту. АД 120/80 на обеих руках. Язык чистый, влажный. Живот участвует в акте дыхания, мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье, печень при пальпации у края правой реберной дуги. Почки, селезенка не пальпируются, симптом поколачивания поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание и стул без особенностей. Локально: кожные покровы обеих стоп гиперемированы, индурированы, отечны (больше слева), отек распространяется до средней трети голени. Активные и пассивные движения в голеностопных суставах резко ограничены из-за боли. Осевая нагрузка резко болезненна. Периферическая пульсация на артериях стоп ослаблена, больше слева. Сглаженность контуров внутренней лодыжки слева, пальпируется несмещаемое опухолевидное образование, флуктуация сомнительная, кожа над ним с темно-багровым оттенком, теплая.

Клинические анализы крови и мочи от 17.05.2019 г. в пределах нормы.  Микроскопия и ПЦР мокроты на микобактерии туберкулеза - результат отрицательный. РМП отрицательна. Антитела к ВИЧ, маркеры гепатитов В и С не обнаружены. Биохимический анализ крови (показатели уровня глюкозы, трансаминаз, билирубина, общего белка, креатинина, мочевины) также были в норме. Рентгенография органов грудной клетки от 16.05.2019г. – диффузный пневмосклероз. УЗИ органов брюшной полости от 20.05.2019г. – структурной патологии нет. По данным МСКТ от 12.05.2019 года– кистозная перестройка, объемные образования и остеолиз дистальных отделов обеих большеберцовых костей (рис.1).

 

Рис. 1 Остеолитические деструктивные изменения дистальных отделов   большеберцовых костей.

           28.05.2019 г. пациенту в условиях областного противотуберкулезного диспансера выполнена открытая биопсия нижней трети левой большеберцовой кости. Заключение протокола патологоанатомического исследования: На препарате фрагмент костной ткани и гиперклеточный инфильтрат из крупных лимфоцитоподобных клеток со светлым ядром (рис.2). При  иммунофенотипировании CD20 100х - выраженная экспрессия во всех опухолевых клетках, Ki67 100х - ядерная экспрессия в 60-70% опухолевых клеток, высокая пролиферативная активность. Мелкие фрагменты серо-бурой ткани, гистологически наблюдается диффузный  гиперклеточный инфильтрат из крупных лимфоидных клеток со светлыми ядрами, наличием ядрышек и малых лимфоидных клеток. Диффузная В-клеточная крупноклеточная неходжкинская лимфома с высокой пролиферативной активностью.

 

Рис.2 (окраска гематоксилин-эозин, ув.400). На препарате фрагмент костной ткани и гиперклеточный инфильтрат из крупных лимфоцитоподобных клеток со светлым ядром.

Больной госпитализирован в профильное медицинское учреждение, ему назначены курсы полихимиотерапии, установлен высокий риск лимфомы по  IPI. К сожалению, несмотря на проводимое лечение, состояние его прогрессивно ухудшалось и через несколько месяцев больной скончался. К такому исходу, вероятно, привело наличие у пациента нескольких факторов риска неблагоприятного прогноза, таких как возраст, экстранодальная локализация лимфомы, ее агрессивное клиническое течение со склонностью к быстрому росту и раннему прогрессированию, высокий риск по IPI, высокий индекс пролиферативной активности опухолевых клеток Ki-67. Существует мнение, что увеличение последнего более 20 % ведет к ухудшению прогноза и увеличивает вероятность развития рецидива[10, 11].

                                      Обсуждение

Костный скелет при неходжкинской лимфоме вовлекается более чем в  25% случаев при метастазировании или реже при первичной лимфоме кости.

Первичная неходжкинская лимфома кости может вызывать множественные остеолитические поражения скелета, в частности, нижних конечностей, таза и позвоночника [9, 11, 12, 13, 14, 15] Описаны случаи поражения костей черепа, глазницы, верхней и нижней челюсти [16, 17, 18, 19]. Она встречается нечасто, поэтому редко входит в дифференциально-диагностический поиск при остеолитических опухолях. К тому же, первичная неходжкинская лимфома может быть не диагностирована по причине отсутствия симптомов или объективных изменений у пациентов на ранних стадиях, и проявлять себя, например, при патологических переломах в результате падений у пожилых больных [19]. При отсутствии периферической лимфаденопатии и поражения внутренних органов, диагноз неходжкинской лимфомы может быть выставлен только в результате гистологического исследования. В дебюте она может имитировать ревматическое заболевание, что подтверждает описанный выше клинический случай.  В иностранной литературе описаны 17 случаев неходжкинской лимфомы, протекающих под маской моно- и полиартрита [9, 12, 19]. Чаще всего поражались локтевые и коленные суставы. Лишь три пациента демонстрировали наличие общих симптомов (потеря массы тела, слабость, ночная потливость, лихорадка с ознобом). У большинства вовлечение суставов явилось ранней манифестацией болезни, по данным МРТ- наблюдался  неспецифический воспалительный процесс в суставах.

Частота первичной лимфомы кости составляет не более 2% от всех неходжкинских лимфом у взрослых пациентов. Обнаруживают дефекты одной или более костей, могут вовлекаться регионарные лимфатические узлы и мягкие ткани. Заболевание дебютирует болевым синдромом с местным отеком, формированием опухолевых масс в области поражения. Наиболее часто поражаются диафизы длинных трубчатых костей[20].                                   

                                      Заключение

Трудности диагностики в данном случае связаны не только с низкой частотой встречаемости неходжкинской лимфомы, но и с отсутствием симптомов, обычно ассоциированных с онкологическим заболеванием. В связи с этим необходим мультидисциплинарный подход для ранней диагностики, своевременного лечения и улучшения прогноза этой группы заболеваний.

Информированное согласие: От пациента получено письменное добровольное информированное согласие на публикацию описания клинического случая в журнале «Клиническая практика»: дата подписания документа - 16.05.2019г.

Дополнительная информация

Вклад авторов: М.В. Карнакова — концепция исследования, проведение исследования, подготовка черновика рукописи; И.В. Андрющенко, Д.В. Белых  — проведение исследования; А.Н. Калягин — доработка и редактирование рукописи.

Author contribution  M.V. Karnakova - сreation of a research concept, preparation of a draft article;  , I.V. Andryushchenko, D.V. Belykh — сonducting research;  А.Н. Калягин — revision and editing of the article

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding. Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

 Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Об авторах

Мария Владимировна Карнакова

Иркутский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: karnmaria@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-0427-7571

кандидат медицинских наук, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней

Россия

Алексей Николаевич Калягин

Email: akalyagin@yandex.ru

Игорь Владимирович Андрющенко

Email: surgiva@mail.ru

Диана Владимировна Белых

Email: d-kosenkova@yandex.ru

Список литературы

Дополнительные файлы