Двустороннее поражение большеберцовых костей как дебют диффузной В-клеточной неходжкинской лимфомы

Обложка


Цитировать

Полный текст

Аннотация

Обоснование. Диффузная В-клеточная неходжкинская лимфома является наиболее распространённой в данной группе заболеваний, вызывающих самое высокое в мире число смертей, связанных с лимфомами. Клинико-патологическая гетерогенность нозологии отрицательно влияет на возможность точной и своевременной диагностики. Разнообразие экстранодальной локализации заболевания требует участия мультидисциплинарной бригады специалистов высокой квалификации, применения высокотехнологичных методов диагностики и агрессивной терапии. В статье обсуждается распространённость диффузной В-клеточной неходжкинской лимфомы, частота дебюта с поражения скелета, особенности течения под маской ревматического заболевания, а также трудности распознавания ввиду отсутствия специфических симптомов в начале болезни и необходимости использования высокотехнологичных инструментальных методов диагностики. Описание клинического случая. В статье представлен клинический случай пациента в возрасте 57 лет, госпитализированного в областной противотуберкулёзный диспансер с предварительным диагнозом туберкулёзного артрита голеностопных суставов. На амбулаторном этапе дифференциальный диагноз проводился между воспалительным заболеванием суставов, травмой, туберкулёзом костей и ортопедической патологией. По рентгенограмме органов грудной клетки выявлен диффузный пневмосклероз, по данным мультиспиральной компьютерной томографии — кистозная перестройка, объёмные образования и остеолиз дистальных отделов обеих большеберцовых костей. По результатам гистологического исследования нижней трети левой большеберцовой кости выставлен диагноз диффузной В-клеточной неходжкинской лимфомы с высокой пролиферативной активностью, подтверждённый в профильном медицинском учреждении методом расчёта прогностического индекса IPI (International Prognostic Index). Заключение. Представленный случай демонстрирует необходимость онкологической настороженности и мультидисциплинарного подхода для исключения первичных и вторичных неходжкинских лимфом костной локализации, имитирующих двустороннее заболевание суставов, с целью ранней диагностики и своевременного лечения, улучшающего прогноз для пациентов с этой группой заболеваний.

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

Диагностика опухолей лимфоидной ткани представляет собой сложную задачу для клинициста, что обусловлено разнообразием нозологических форм этой группы заболеваний, многие из которых протекают под маской других процессов. Диффузная В-клеточная крупноклеточная лимфома отличается агрессивным клиническим течением со склонностью к быстрому росту и раннему прогрессированию, а также высокой чувствительностью к химиотерапии. Частота встречаемости достигает 40% от всех неходжкинских лимфом. Заболеваемость диффузной В-клеточной крупноклеточной лимфомой составляет 4–5 на 100 тыс. населения. В мире ежегодно диагностируют около 120 тыс. новых случаев. Болеют преимущественно мужчины с пиком заболеваемости после 60 лет [1, 2]. В настоящее время описаны клинические случаи течения лимфом с первичным поражением печени, сердца, средостения, яичек, центральной нервной системы [1, 3, 4]. Неходжкинские лимфомы наиболее часто имеют В-клеточное происхождение [5].

Многочисленными исследованиями установлена взаимосвязь между аутоиммунными заболеваниями и высокой частотой развития В-клеточных лимфом. Наиболее высокий риск неходжкинской лимфомы отмечен при болезни Шегрена, системной красной волчанке, ревматоидном артрите, склеродермии, дерматомиозите, полимиозите, синдроме Стилла [4–6]. Процесс дифференциальной диагностики данных состояний занимает порой до двух лет, что обусловливает значительную задержку адекватной терапии [7]. Наиболее частые локализации первичных неходжкинских лимфом — бедренная и большеберцовая кости, кости таза, позвонки, рёбра. Преобладают остеолитические очаги либо сочетание литических и склеротических изменений [8]. В опухолевой ткани часто отмечают участки некрозов и скопления атипичных клеток. Процесс сопровождается истончением губчатой и компактной костной ткани [8–11].

Представляем клинический случай пациента с В-клеточной неходжкинской лимфомой с двухсторонним поражением дистальных отделов большеберцовых костей, в дебюте имитирующей ревматическое заболевание.

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

О пациенте

Пациент С., 57 лет.

Анамнез заболевания. Осенью 2018 года стали беспокоить боли в области голеностопных суставов, усиливающиеся при движениях; отёчность голеностопных суставов. Неоднократно консультирован хирургом, данные проявления расценены как осложнения хронической ишемии нижних конечностей. Учитывая анамнез пациента (в 2017 году — тромбоз аневризмы подколенной артерии с развитием острой ишемии, бедренно-подколенное аутовенозное протезирование), данная версия считалась приоритетной. Пациент был направлен к сосудистому хирургу, выполнено ультразвуковое дуплексное сканирование, в результате которого сделан вывод, что кровоток в артериях нижних конечностей компенсирован. На амбулаторном этапе дифференциальный диагноз проводился также между воспалительным заболеванием суставов, травмой, туберкулёзом костей и ортопедической патологией. Ангиохирургом, ревматологом и ортопедом профильная патология была исключена.

В течение нескольких месяцев выраженность симптомов нарастала, больной не смог передвигаться самостоятельно из-за болей. Консультирован фтизиоортопедом, госпитализирован в областной противотуберкулёзный диспансер, предварительный диагноз: «Туберкулёзный артрит голеностопных суставов, натёчные параартикулярные абсцессы, выраженный болевой синдром».

Анамнез жизни. Рос и развивался соответственно возрасту. Проживает в благоустроенной квартире, материально-бытовые условия удовлетворительные. Контакт с больными туберкулёзом отрицает. Курит около одной пачки в день в течение многих лет. В 2015 году — имплантация кардиостимулятора (ишемическая болезнь сердца, синдром слабости синусового узла, фибрилляция предсердий, пароксизмальная форма, нормосистолия). Страдает стенозирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, хроническая ишемия левой нижней конечности стадии IIБ, в 2017 году выполнено бедренно-подколенное аутовенозное шунтирование справа. Инвалид III группы по общему заболеванию.

Результаты физикального, лабораторного и инструментального исследования

При поступлении состояние средней степени тяжести. Положение — сидя в постели. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, влажные. Подкожно-жировая клетчатка и мышечная система развиты удовлетворительно. Затылочные, околоушные, поднижнечелюстные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, субпекторальные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные лимфатические узлы не пальпируются, кожа над ними не изменена. Грудная клетка правильной формы, симметричная, безболезненная, при аускультации дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. Частота дыхательных движений 16/мин. Ритм сердца правильный, тоны ясные, частота сердечных сокращений 76 уд./мин. Артериальное давление 120/80 мм рт.ст. на обеих руках. Язык чистый, влажный. Живот участвует в акте дыхания, мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье; печень при пальпации у края правой рёберной дуги. Почки, селезёнка не пальпируются; симптом поколачивания поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание и стул без особенностей.

Локальный статус: кожные покровы обеих стоп гиперемированы, уплотнены, отёчны (больше слева), отёк распространяется до средней трети голени. Активные и пассивные движения в голеностопных суставах резко ограничены из-за боли. Осевая нагрузка резко болезненна. Периферическая пульсация на артериях стоп ослаблена, больше слева. Сглаженность контуров внутренней лодыжки слева, пальпируется несмещаемое опухолевидное образование с сомнительным отклонением его размеров от нормы, кожа над ним тёмно-багрового оттенка, тёплая.

Лабораторное обследование. Клинические анализы крови и мочи от 17.05.2019 в норме. Микроскопия мокроты на микобактерии туберкулёза: результат отрицательный. Реакция микропреципитации отрицательна. Антитела к вирусу иммунодефицита человека, маркеры гепатитов В и С не обнаружены. Биохимический анализ крови (показатели уровня глюкозы, трансаминаз, билирубина, общего белка, креатинина, мочевины) также в пределах нормы.

Инструментальное обследование. Мультиспиральная компьютерная томография от 12.05.2019: кистозная перестройка, объёмные образования и остеолиз дистальных отделов обеих большеберцовых костей (рис. 1). Рентгенография органов грудной клетки от 16.05.2019: диффузный пневмосклероз. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости от 20.05.2019: структурной патологии нет.

 

Рис. 1. Мультиспиральная компьютерная томография: остеолитические деструктивные изменения дистальных отделов большеберцовых костей.

 

Диагноз

28.05.2019 в условиях областного противотуберкулёзного диспансера пациенту выполнена открытая биопсия нижней трети левой большеберцовой кости. Заключение протокола прижизненного патологоанатомического исследования: «На препарате фрагмент костной ткани, в котором определяется гиперклеточный инфильтрат из крупных лимфоцитоподобных клеток со светлым ядром. При иммунофенотипировании CD20 — выраженная экспрессия во всех опухолевых клетках, Ki-67 — ядерная экспрессия в 60–70% опухолевых клеток, высокая пролиферативная активность. Мелкие фрагменты серо-бурой ткани, гистологически наблюдается диффузный гиперклеточный инфильтрат из крупных лимфоидных клеток со светлыми ядрами, наличием ядрышек и малых лимфоидных клеток. Диффузная В-клеточная крупноклеточная неходжкинская лимфома с высокой пролиферативной активностью».

Лечение и исход

Больной госпитализирован в профильное медицинское учреждение, где с помощью расчёта прогностического индекса IPI (International Prognostic Index), разработанного для прогнозирования исхода у пациентов с агрессивной неходжкинской лимфомой, ему был подтверждён высокий риск лимфомы и назначены курсы полихимиотерапии.

К сожалению, несмотря на проводимое лечение, состояние пациента прогрессивно ухудшалось, и через несколько месяцев больной скончался. К такому исходу, вероятно, привело наличие нескольких факторов риска неблагоприятного прогноза, таких как возраст, экстранодальная (во внутренних органах) локализация лимфомы, её агрессивное клиническое течение со склонностью к быстрому росту и раннему прогрессированию, высокий риск по IPI, высокий индекс пролиферативной активности опухолевых клеток Ki-67. Существует мнение, что увеличение концентрации специфического белка Ki-67 более чем на 20% ведёт к ухудшению прогноза и увеличивает вероятность развития рецидива [10, 11].

ОБСУЖДЕНИЕ

Костный скелет при неходжкинской лимфоме вовлекается более чем в 25% случаев при метастазировании или реже при первичной лимфоме кости.

Первичная неходжкинская лимфома кости может вызывать множественные остеолитические поражения скелета, в частности нижних конечностей, таза и позвоночника [9, 11–15]. Описаны случаи поражения костей черепа, глазницы, верхней и нижней челюсти [16–19]. Неходжкинская лимфома встречается нечасто, поэтому редко входит в дифференциально-диагностический поиск при остеолитических опухолях, к тому же первичная неходжкинская лимфома может быть не диагностирована по причине отсутствия симптомов или объективных изменений у пациентов на ранних стадиях, и проявлять себя, например, при патологических переломах в результате падений у пожилых больных [19]. При отсутствии периферической лимфаденопатии и поражения внутренних органов диагноз неходжкинской лимфомы может быть выставлен только в результате гистологического исследования. В дебюте неходжкинская лимфома может имитировать ревматическое заболевание, что подтверждает описанный выше клинический случай. В иностранной литературе описаны 17 случаев неходжкинской лимфомы, протекающей под маской моно- и полиартрита [9, 12, 19]. Чаще всего поражались локтевые и коленные суставы, и лишь 3 пациента демонстрировали наличие общих симптомов (потеря массы тела, слабость, ночная потливость, лихорадка с ознобом). У большинства вовлечение суставов явилось ранней манифестацией болезни, по данным магнитно-резонансной томографии наблюдался неспецифический воспалительный процесс в суставах [20]. В представленном выше клиническом наблюдении интересна симметричная локализация патологического процесса. В литературе встречаются описания случаев двустороннего поражения костей нижних конечностей с их «исчезновением», т.е. остеолизом. Известно также о возможности двусторонней локализации патологического процесса в надпочечниках, мочеточниках, яичках с быстрым развитием тяжёлых функциональных нарушений. Считается, что при диффузной В-клеточной крупноклеточной лимфоме двусторонняя симметричная локализация процесса как в костях, так и экстранодально встречается редко [20, 21]. Первичная лимфома кости составляет не более 2% всех неходжкинских лимфом у взрослых пациентов [20–22]. Обнаруживают дефекты одной или более костей, могут вовлекаться регионарные лимфатические узлы и мягкие ткани. Заболевание дебютирует болевым синдромом с местным отёком, формированием опухолевых масс в области поражения. Наиболее часто поражаются диафизы длинных трубчатых костей [22–24].

Трудности диагностики в данном случае связаны не только с низкой частотой встречаемости неходжкинской лимфомы, но и с отсутствием симптомов, обычно ассоциированных с онкологическим заболеванием [25].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Представленный случай демонстрирует необходимость онкологической настороженности и мультидисциплинарного подхода для исключения первичных и вторичных неходжкинских лимфом костной локализации, имитирующих двустороннее заболевание суставов, с целью ранней диагностики и своевременного лечения, улучшающего прогноз у пациентов с этой группой заболеваний.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. М.В. Карнакова — концепция исследования, проведение исследования, подготовка черновика рукописи; И.В. Андрющенко, Д.В. Белых — проведение исследования; А.Н. Калягин — доработка и редактирование рукописи. Все авторы одобрили рукопись (версию для публикации), а также согласились нести ответственность за все аспекты работы, гарантируя надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой её части.

Согласие на публикацию. Авторы получили письменное информированное добровольное согласие пациента на публикацию персональных данных, в том числе фотографий (с закрытием лица), в научном журнале, включая его электронную версию (дата подписания 16.05.2019). Объём публикуемых данных с пациентом был согласован.

Источники финансирования. Исследование выполнено без привлечения внешнего финансирования.

Раскрытие интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов, связанного с публикацией данной статьи.

Оригинальность. При создании настоящей работы авторы не использовали ранее опубликованные сведения (текст, иллюстрации, данные).

Доступ к данным. Редакционная политика в отношении совместного использования данных к настоящей работе неприменима.

Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали.

×

Об авторах

Мария Владимировна Карнакова

Иркутский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: karnmaria@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-0427-7571
SPIN-код: 5559-3926

канд. мед. наук, доцент

Россия, 664003, Иркутск, ул. Красного Восстания, д. 1

Алексей Николаевич Калягин

Иркутский государственный медицинский университет

Email: prorector-med@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2708-3972
SPIN-код: 6737-0285

д-р мед. наук, профессор

Россия, Иркутск

Игорь Владимирович Андрющенко

Иркутская городская клиническая больница № 1

Email: surgiva@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-9664-3219
SPIN-код: 2019-4791
Россия, Иркутск

Диана Владимировна Белых

Иркутское областное патологоанатомическое бюро

Email: d-kosenkova@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-2473-2121
SPIN-код: 7035-8959
Россия, Иркутск

Список литературы

  1. Магжанов Р.В., Бахтиярова К.З., Туник В.Ф., и др. Неврологический дебют неходжкинской лимфомы: сложности диагностики // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2014. Т. 8, № 2. С. 37–40. [Magzhanov RV, Bakhtiyarova KZ, Tunik VF, et al. Neurological debut of non-Hodgkin‘s lymphoma: diagnostic difficulties. Ann Clin Exp Neurol. 2014;8(2):37–40. (In Russ.)]. EDN: SGNLZB
  2. Ковригина А.М., Пробатова Н.А. Дифференциальная диагностика неходжкинских В-клеточных лимфом // Онкогематология. 2007. Т. 2, № 2. С. 4–9. [Kovrigina AM, Probatova NA. Differential diagnosis of non-Hodgkin’s B-cell lymphomas. Oncohematology. 2007;2(2):4–9]. EDN: MSLXMN
  3. Городецкий В.Р., Пробатова Н.А., Васильев В.И., и др. Первичная лимфома печени у пациентки с болезнью Шегрена (описание случая и обзор литературы) // Терапевтический архив. 2015. Т. 87, № 5. С. 90–94. [Gorodetskiy VR, Probatova NA, Vasilyev VI, et al. Primary hepatic lymphoma in a female patient with Sjögren’s disease: a case report and literature review. Ther Arch. 2015;87(5):90–94]. doi: 10.17116/terarkh201587590-94 EDN: UKTAOB
  4. Логвиненко О.А., Васильев В.И. Неходжкинские лимфомы при ревматических заболеваниях // Научно-практическая ревматология. 2011. Т. 49, № 5. С. 71–82. [Logvinenko OA, Vasilyev VI. Non-Hodgkin‘‘s lymphomas in rheumatic diseases. Rheumatology Science Practice. 2011;49(5):71–82]. EDN: RQCMGV
  5. Васильев В.И., Чальцев Б.Д., Городецкий В.Р., и др. Взаимосвязь болезни Шегрена, системной склеродермии и злокачественных онкогематологических заболеваний // Терапевтический архив. 2020. Т. 92, № 12. С. 126–136. [Vasilyev VI, Chal’tsev BD, Gorodetskiy VR, et al. The relationship between Sjogren’s syndrome, systemic sclerosis and lymphoproliferative diseases. Ther Arch. 2020;92(12):126–136]. doi: 10.26442/00403660.2020.12.200443 EDN: XQFFFU
  6. Якименко Е.А., Закатова Л.В., Тихончук Н.С., и др. Дифференциальная диагностика Т-лимфомы назального типа, протекавшей под маской гранулематоза Вегенера (клиническое наблюдение) // Вестник проблем биологии и медицины. 2010. № 1. С. 210–214. [Yakimenko EA, Zakatova LV, Tikhonchuk NS, et al. Differential diagnosis of nasal type T-lymphoma occurring under the mask of Wegener‘s granulomatosis (clinical observation). J Bull Problems Biol Med. 2010;(1):210–214. (In Russ.)]. EDN: RAPAWF
  7. Григоровский В.В. Современная классификация опухолей костей ВОЗ (IV издание, 2013 г.). Комментарии патолога // Ортопедия, травматология и протезирование. 2015. № 4. С. 103–120. [Grigorovskiy VV. Modern classification of bone tumors by WHO (IV edition, 2013). Pathologist’s comments. Orthopaedics Traumatology Prosthetics. 2015;(4):103–120. (In Russ.)]. doi: 10.15674/0030-598720154103-120 EDN: WWQWVL
  8. Neri R, Giorgetti M, Zampa V, et al. Case report. Elbow monoarthritis revealing B cell non-Hodgkin’s lymphoma. Clin Rheumatol. 2013;32(Suppl 1):S111–114. doi: 10.1007/s10067-010-1578-0
  9. Сафина В.Ю. Ревматологическая маска лимфопролиферативного заболевания: демонстрация клинического наблюдения // Бюллетень медицинских интернет-конференций. 2015. Т. 5, № 5. С. 525. [Safina VY. Rheumatological mask of lymphoproliferative disease: demonstration of clinical observation. Bull Med Internet Conferences. 2015;5(5):525. (In Russ.)]. EDN: TUUWXZ
  10. Iwatani K, Takata К, Sato Y, et al. Low-grade B-cell lymphoma presenting primarily in the bone marrow. Hum Pathol. 2014;45(7):1379–1387. doi: 10.1016/j.humpath.2014.02.010
  11. Decker E, Rehm J, Bertram S, Schmalzing M. Extranodal B-cell lymphoma in the distal femur with pre-existing CRMO. (In German). Rheumatol. 2021;80(1):78–84. doi: 10.1007/s00393-020-00911-2 EDN: AXCHUZ
  12. Huchital M, Hoda ST, Delmonte R, Greenberg P. Metastasis of cutaneous B-cell lymphoma affecting the metatarsal head: a case report. J Am Podiatr Med Assoc. 2021;111(2):Article_20. doi: 10.7547/19-105 EDN: OGKDGV
  13. Quang SV, Sicard L, Samama M, et al. Mandibular lymphoma. J Stomatol Oral Maxillofac Surg. 2018;119(1):49–51. doi: 10.1016/j.jormas.2017.10.004
  14. Uchida T, Amagasaki K, Hosono A, Nakaguchi H. Primary diffuse large B-cell lymphoma of the cranial vault with Trousseau syndrome: a case report. J Med Case Rep. 2021;15(1):431. doi: 10.1186/s13256-021-02979-z EDN: OAUTAR
  15. Coskunses FM, Cilasun Ü, Topcu CP, Tokuc B. Primary diffuse large B-cell lymphoma of the mandible: a case report. Gerodontology. 2020;37(3):307–311. doi: 10.1111/ger.12470
  16. Marks R, Engelhardt M, Hager S, et al. Diffuse large B cell lymphoma (DLBCL): bilateral vanishing tibiae. Ann Hematology. 2018;97(8):1497–1500. doi: 10.1007/s00277-018-3308-7
  17. Abdelghani KB, Rouached L, Dali KM, et al. Diffuse large B cell lymphoma presenting with renal failure and bone lesions in a 46-year-old woman: a case report and review of literature. CEN Case Report. 2021;10(2):165–171. doi: 10.1007/s13730-020-00537-y EDN: SSPZQT
  18. Yagi S, Zheng R, Nishiyama S, et al. Osteolytic primary bone lymphoma in the multiple bones. J Med Invest. 2019;66(3-4):347–350. doi: 10.2152/jmi.66.347
  19. Barz M, Aftahy К, Janssen J, et al. Spinal manifestation of malignant primary (PLB) and secondary bone lymphoma (SLB). Curr Oncol. 2021;28(5):3891–3899. doi: 10.3390/curroncol28050332 EDN: INGPRR
  20. Лысенко И.Б., Барашев А.А., Лаптева Т.О., и др. Редкие формы неходжкинских лимфом: опыт терапии первичных лимфом костей // Южно-российский онкологический журнал. 2020. Т. 1, № 3. С. 50–59. [Lysenko IB, Barashev АА, Lapteva ТО, et al. Rare forms of non-Hodgkin lymphomas: experience in treatment for primary bone lymphomas. South-Russian journal of cancer. 2020;1(3):50–59]. doi: 10.37748/2687-0533-2020-1-3-3 EDN: EYCPZU
  21. Мингалимов М.А., Барях Е.А., Мисюрина Е.Н., и др. Первичная экстранодальная диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома: молекулярный ландшафт, противоопухолевое лечение и прогноз // Гематология. Трансфузиология. Восточная Европа. 2023. Т. 9, № 4. С. 445–456. [Mingalimov M, Baryakh E, Misyurina E, et al. Primary extranodal diffuse large B-cell lymphoma: molecular landscape, antitumor treatment and prognosis. Hematology. Transfusiology. Eastern Europe. 2023;9(4):445–456]. doi: 10.34883/PI.2023.9.4.012 EDN: OFTWKF
  22. Поддубная И.В., Бабичева Л.Г. Диффузная В-клеточная крупноклеточная лимфома и фолликулярная лимфома: российские реалии // Современная онкология. 2024. Т. 26, № 2. С. 140–148. [Poddubnaya IV, Babicheva LG. Diffuse large B-cell lymphoma and follicular lymphoma: problem state in Russia. J Modern Oncology. 2024;26(2):140–148]. doi: 10.26442/18151434.2024.2.202798 EDN: LDSCPH
  23. Barraclough A, Hawkes E, Sehn LH, Smith SM. Diffuse large B-cell lymphoma. Hematol Oncol. 2024;42(6):e3202. doi: 10.1002/hon.3202 EDN: BVJCLQ
  24. Berhan A, Almaw A, Damtie S, Solomon Y. Diffuse large B cell lymphoma (DLBCL): epidemiology, pathophysiology, risk stratification, advancement in diagnostic approaches and prospects: narrative review. Discov Oncol. 2025;16(1):184. doi: 10.1007/s12672-025-01958-w EDN: SBLHHW
  25. Vodicka P, Masar M, Benesova K, et al. The journey of patients with diffuse large B-cell lymphoma: from symptoms to diagnosis. Leuk Lymphoma. 2025;66(7):1293–1299. doi: 10.1080/10428194.2025.2475327

Дополнительные файлы

Доп. файлы
Действие
1. JATS XML
Скачать
2. Рис. 1. Мультиспиральная компьютерная томография: остеолитические деструктивные изменения дистальных отделов большеберцовых костей.

Скачать (2MB)
Метаданные

© Эко-Вектор, 2025

Creative Commons License
Эта статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС 77 - 38032 от 11 ноября 2009 года.