Оптимизация флюоресцентной визуализации с индоцианином зелёным при лапароскопической холецистэктомии

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

Профилактика повреждений желчевыводящих путей при оперативных вмешательствах у больных с калькулёзным холециститом остаётся актуальной проблемой в современной абдоминальной хирургии [1, 2]. Согласно мировой статистике, ежегодно проводится свыше миллиона лапароскопических холецистэктомий при калькулёзном холецистите [3, 4], при этом частота повреждений желчных протоков достигает 0,4–2%, а при осложнённых формах — до 5,2%, по данным зарубежных регистров [5, 6]. Основной причиной травматизации желчных протоков служит неадекватная интраоперационная идентификация анатомических структур, особенно в условиях воспалительных изменений и инфильтрации тканей [7].

Методика флюоресцентной лапароскопии и флюоресцентной холангиографии с применением индоцианина зелёного (indocyanine green, ICG), реализуемая в режиме реального времени, открывает новые возможности в повышении безопасности лапароскопических вмешательств. Особенно важна высокая точность визуализации в случае выраженного воспаления, которое ограничивает возможности стандартной анатомической ориентации.

Цель исследования — определить оптимальную дозировку и время введения индоцианина зелёного (ICG) для повышения эффективности флюоресцентной холангиографии во время лапароскопической холецистэктомии при калькулёзном холецистите. Приоритетной задачей исследования является минимизация риска травм желчных путей посредством чёткой интраоперационной визуализации внепечёночных желчных протоков.

МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Проспективное одноцентровое нерандомизированное.

Критерии соответствия

Критерии включения: возраст старше 18 лет; подтверждённый данными инструментальных исследований диагноз калькулёзного холецистита; подписанное информированное согласие.

Критерии невключения: возраст младше 18 лет; беременность.

Критерии исключения: неявка пациента на госпитализацию, отказ от лечения.

Условия проведения

Исследование выполнено на кафедре факультетской хирургии медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов имени Патриса Лумумбы» на базе Университетской клинической больницы имени В.В. Виноградова.

Продолжительность исследования

Период проведения исследования — с марта 2024 по апрель 2025 года.

Описание медицинского вмешательства

При поступлении все больные были обследованы в соответствии с действующими клиническими рекомендациями Минздрава России. Диагноз калькулёзного холецистита являлся показанием для выполнения лапароскопической холецистэктомии с интраоперационной флюоресцентной холангиографией.

Для флюоресцентной холангиографии внутривенно вводился индоцианин зелёный отечественного производства (ООО «Лайф Сайнсес ОХФК») в дозах от 1,25 до 10 мг. Стандартная фасовка препарата — 25 мг лиофилизата во флаконе, разводимого в 10 мл воды для инъекций перед использованием.

Рекомендованные дозировки в инструкции варьируют от 0,25 до 0,5 мг/кг, однако в литературе указываются и меньшие значения — 0,1–0,2 мг/кг [8]. Практический опыт показывает, что эффект флюоресценции зависит в большей степени от количества препарата и его времени введения, нежели от расчёта по массе тела, что связано с техническими характеристиками и чувствительностью оборудования, а также достаточным уровнем накопления препарата в гепатобилиарной системе.

Методы регистрации исходов

В исследовании использовалось оборудование ведущих производителей, обладающее разными характеристиками инфракрасного излучения с длиной волны для возбуждения флюоресценции от 780 нм до 805 нм: Arthrex 4K (США), ELEPS 4K (Россия), Rubina Carl Storz 4K (Германия), Olympus OTV-S200 (Япония), Stryker PINPOINT HD (Канада), Olympus OTV-S700 (Япония).

Оценка эффективности флюоресценции проводилась визуально на экране монитора. Достаточным считался уровень, при котором была чётко определяема топография структур гепатодуоденальной связки и треугольника Кало.

Обязательным критерием оперативной безопасности было достижение критического вида безопасности (critical view of safety, CVS). Операции проводились в режиме непрерывной флюоресценции на всех этапах.

Статистический анализ

Для представления результатов и статистической обработки данных использовали ПО Microsoft Excel. Данные представлены как среднее ± стандартное отклонение.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Объекты (участники) исследования

В исследование включено 276 пациентов с клинически и инструментально подтверждённым диагнозом калькулёзного холецистита, из них 78 (28,3%) мужчин и 198 (71,7%) женщин, средний возраст 65,0±15,6 года, средний индекс массы тела 32,2±5,78 кг/м².

Лапароскопическая холецистэктомия с применением ICG-холангиографии проведена всем 276 пациентам в различных дозировках.

На начальном этапе исследования у 5 (1,8%) пациентов использовали дозу 10 мг с введением за 6–8 часов до операции, что сопровождалось интраоперационной выраженной флюоресценцией печени, желчного пузыря и внепечёночных желчных протоков, осложняя дифференцировку анатомических структур и мешая уверенной диссекции в треугольнике Кало. В дальнейшем во временных промежутках от 1 до 5 часов с момента введения препарата до начала операции были протестированы дозы 5 мг (у 72 пациентов; 26,1%), 2,5 мг (у 116; 42,0%) и 1,25 мг (у 83; 30,1%).

Основные результаты исследования

В группе пациентов с дозировкой 5 мг (n=72) наилучшие условия для визуализации были достигнуты в интервале 3–4 часов от момента введения ICG. В этом временном окне наблюдалась чёткая флюоресценция внепечёночных желчных протоков при минимальной фоновости или её отсутствии со стороны паренхимы печени. В промежутке от 1 до 3 часов отмечалась гиперфлюоресценция, что затрудняло выделение пузырного протока, идентификацию и определение топографии общего желчного протока. Во временном интервале 3–4 часа от момента введения ICG флюоресценция печени отсутствовала, чётко дифференцировались пузырный проток и общий желчный проток в режиме реального времени. При интервале 4–5 часов визуализация сохранялась, однако интенсивность флюоресценции несколько снижалась, требуя приближения источника света.

Во второй группе (n=116) применялась дозировка индоцианина зелёного 2,5 мг. Препарат вводился за 1–4 часа и более до начала вмешательства.

В группе с интервалом 2–3 часа отмечалась наилучшая визуализация: гипофлюоресценция паренхимы печени с оптимальным свечением внепечёночных желчных протоков. При введении ICG за 1–2 часа наблюдалась гиперфлюоресценция, в результате чего ткани имели интенсивное общее свечение, что мешало дифференцировать структуры треугольника Кало. После 3 часов интенсивность свечения снижалась, но анатомия оставалась различимой. При превышении 4 часов отмечался крайне слабый эффект флюоресценции, что требовало коррекции настроек оборудования.

В группе из 83 пациентов препарат вводился в дозе 1,25 мг интраоперационно за 90 минут до хирургического вмешательства.

При введении индоцианина зелёного интраоперационно за 40 минут до операции у пациентов наблюдалась выраженная флюоресценция печени и желчного пузыря, а также области гепатодуоденальной связки, что в начале операции мешало точной анатомической идентификации внепечёночных желчных протоков. При временном интервале введения ICG от 40 до 120 минут интенсивность флюоресценции снижалась до комфортного уровня, что позволяло определять топографию внепечёночных желчных протоков и безопасно проводить операцию с включённым режимом флюоресценции. Сводные данные о дозировках и временных интервалах введения ICG представлены в табл. 1, данные об оптимальных окнах флюоресценции — в табл. 2.

 

Таблица 1

Дозировки и временные интервалы введения индоцианина зелёного (indocyanine green, ICG)

Дозировка, мг	Временной интервал, ч	Число пациентов, n (%)
5	1–3	15 (20,8)
	3–4	34 (47,3)
	4–5	23 (31,9)
2,5	1–2	19 (16,3)
	2–3	69 (59,5)
	3–4	25 (21,7)
	>4	3 (2,5)
1,25	≤40 мин	32 (38,5)
	40–120 мин	51 (61,5)

 

Таблица 2

Оптимальные окна флюоресценции

Доза, мг	Интраоперационное введение		1–2 часа	2–3 часа	3–4 часа	4–5 часов
5
2,5
1,25
Расшифровка
	Гиперфлюоресценция — сложно дифференцировать структуры
	Интенсивность окраски печени снижена
	Оптимальное окно флюоресценции
	Гипофлюоресценция — слабое свечение

 

Технические возможности оборудования позволяют регулировать визуальную интенсивность флюоресценции: для этого в меню настроек блока видеосистемы в разделе режима флюоресценции необходимо скорректировать усиление и насыщенность в зависимости от потребностей. Яркость и контрастность настраиваются под визуальный комфорт хирурга.

Нежелательные явления

По результатам исследования, в группе из 276 пациентов, перенёсших лапароскопическую холецистэктомию с ICG-флюоресцентной визуализацией внепечёночных желчных протоков, осложнений не выявлено. У 23 (8,3%) пациентов осложнений удалось избежать благодаря чёткому соблюдению техники достижения критического вида безопасности (CVS) и применению интраоперационной флюоресцентной ICG-холангиографии (примеры представлены на рис. 1, 2).

 

Рис. 1. Синдром Мириззи: плотное сращение кармана Гартмана с печёночным протоком (стрелка) из-за воспаления (начальная стадия формирования синдрома Мириззи).

 

Рис. 2. Повреждение субсегментарного протока: желчеистечение после повреждения субсегментарного протока (стрелка).

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Диссекция области треугольника Кало во время лапароскопической холецистэктомии является важным хирургическим этапом, во время которого могут отмечаться серьёзные ятрогенные осложнения [8]. Точное определение пузырного протока и пузырной артерии могут быть крайне затруднительными при выраженных воспалительных изменениях или редких анатомических вариациях в этой зоне. В таких ситуациях флюоресцентная визуализация предоставляет потенциально большие преимущества, облегчает выполнение операции и позволяет избежать повреждения общего желчного протока [9]. Однако на сегодняшний день не существует общепринятого стандарта выполнения флюоресцентной лапароскопии во время холецистэктомии [10]. ICG — широко используемый водорастворимый краситель, который полностью метаболизируется печенью и выводится исключительно через желчные протоки [11]. Основной механизм действия основан на флюоресценции, излучаемой красителем ICG при воздействии света ближнего инфракрасного диапазона, что позволяет визуализировать анатомические структуры с помощью специализированной системы визуализации [12]. Метод позволяет избирательно подсвечивать различные структуры, включая кровеносные сосуды, желчные протоки и лимфатические сосуды, однако колебания в дозировке и времени введения ICG существенно влияют на качество флюоресцентной визуализации [13]. В частности, более низкие дозы ICG могут увеличить общее время визуализации, в то время как более высокие дозы усиливают интенсивность флюоресцентного сигнала [13].

Несмотря на большие теоретические преимущества флюоресцентной лапароскопии с ICG при оперативных вмешательствах на желчевыводящей системе, в настоящее время её клиническое применение носит в основном экспериментальный характер. В систематическом обзоре M. Manasseh и соавт. [10] проанализированы результаты 14 исследований, которые показали безопасность метода и его преимущества в сложных случаях, при этом лишь в единичных исследованиях определялась оптимальная дозировка красителя и время его введения. Ведутся активные споры относительно оптимальной дозировки ICG [14]. Зарубежное исследование, проведённое группой F. Pardo Aranda [13], показало схожий с нашим результат, что наилучшая визуализация достигается при введении 2,5 мг ICG пациентам за 2–6 часов до операции. Примечательно, что эта дозировка не корректировалась в зависимости от веса пациента или индекса массы тела, иначе подобная вариативность усложняла бы точное приготовление растворов ICG и значительно увеличивала нагрузку на медицинский персонал.

Таким образом, для достижения оптимального окна флюоресценции рекомендуются следующие дозировки: 5 мг — при введении за 3–5 часов до операции; 2,5 мг — при введении за 2–3 часа до операции; 1,25 мг — при введении за 40–120 минут до операции. Интраоперационное введение 1,25 мг ICG может применяться в случае необходимости, но требует изменения настроек видеосистемы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В нашем исследовании мы изучили влияние различных доз ICG отечественного производства на интраоперационную визуализацию и их влияние на хирургические и послеоперационные результаты. Это первое подобное исследование с красителем отечественного производства.

Интраоперационная флюоресцентная холангиография с применением индоцианина зелёного доказывает свои безопасность и эффективность в профилактике травм внепечёночных желчных протоков в ходе лапароскопической холецистэктомии у больных калькулёзным холециститом, а возможность регулировать интенсивность свечения настройками оборудования вместе с выбором оптимальных дозировок делает технологию флюоресцентной визуализации управляемой.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. М.В. Косаченко — обработка и обсуждение результатов исследования, написание текста статьи; А.М. Леонович, А.В. Бурлакова — поисково-аналитическая работа, обсуждение результатов исследования, написание текста статьи; А.Е. Климов — руководство лечением пациентов и обсуждение результатов исследования. Авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы одобрили рукопись, а также согласились нести ответственность за все аспекты работы, гарантируя надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой её части).

Этическая экспертиза. Исследование одобрено локальным этическим комитетом медицинского института РУДН на базе Университетской клинической больницы имени В.В. Виноградова в феврале 2024 года, протокол № 2.

Источники финансирования. Отсутствуют.

Раскрытие интересов. Авторы заявляют об отсутствии отношений, деятельности и интересов за последние три года, связанных с третьими лицами (коммерческими и некоммерческими), интересы которых могут быть затронуты содержанием статьи.

Оригинальность. При проведении исследования и создании настоящей работы авторы не использовали ранее опубликованные сведения (текст, иллюстрации, данные).

Доступ к данным. Редакционная политика в отношении совместного использования данных к настоящей работе неприменима, данные могут быть опубликованы в открытом доступе.

Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали.

Рассмотрение и рецензирование. Настоящая работа подана в журнал в инициативном порядке и рассмотрена по обычной процедуре. В рецензировании участвовали два внешних рецензента и научный редактор издания.

Об авторах

Михаил Владимирович Косаченко

Российский университет дружбы народов имени Патриса Лумумбы

Автор, ответственный за переписку.
Email: kosach13@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9735-6219
SPIN-код: 6638-4286

канд. мед. наук

Россия, 117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6

Александр Михайлович Леонович

Российский университет дружбы народов имени Патриса Лумумбы

Email: leon_vgmu@mail.ru
ORCID iD: 0009-0007-1701-3042
Россия, 117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6

Алексей Евгеньевич Климов

Российский университет дружбы народов имени Патриса Лумумбы

Email: klimov.pfu@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1397-9540
SPIN-код: 8816-8365

д-р мед. наук, профессор

Россия, 117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6

Анна Валерьевна Бурлакова

Российский университет дружбы народов имени Патриса Лумумбы

Email: burlakova.09@list.ru
ORCID iD: 0000-0002-1248-7579
SPIN-код: 5285-6367
Россия, 117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6

Список литературы

Дополнительные файлы