Тактика завершения процедуры искусственного кровообращения в рамках кро-восберегающей концепции при кардиохирургических операциях.



Цитировать

Полный текст

Аннотация

Цель исследования: оптимизировать этап завершения искусственного кровообращения (ИК) для уменьшения кровопотери при кардиохирургических операциях.

Материалы и методы: В исследование включили 62 пациента, оперированных в условиях ИК, которые были разделены на две группы. В основной (n=31) группе по окончанию ИК весь объем крови из всех магистралей аппарата ИК (АИК) возвращали в центральную вену пациента. В группе сравнения (n=31) использовали метод отдачи остаточной крови из контура после ИК с помощью продавливания физиологическим раствором. Анализировали данные лабораторных и инструментальных методов исследования.

Результаты: Интраоперационная кровопотеря в основной группе была значимо ниже, чем в группе сравнения (500 [470-520] против 800 [760-830] мл, р=0,0001). Креатинин, АЛТ и амилаза в основной группе через 24 часа после операции были выше, чем в группе сравнения. В конце операции в основной группе был выше сердечный выброс (СВ) (3,1 [2,8-3,6] против 2,8 [2,6-3,1], р=0,018) и глобальной фракции изгнания (ГФИ) (28 [22-31] против 22 [19-24], р=0,011). В группе сравнения индекс глобального конечно-диастолического объема значимо снизился относительно исходного показателя (753 [665-900] и 647 [615-820], р=0,019).

Заключение: полный возврат крови после ИК в организм пациента приводит к увеличению показателей гемоглобина (Hb) и гематокрита (Ht) в раннем послеоперационном периоде, сопровождается меньшим объемом кровопотери и более высокими уровнями СИ и ГФИ после основного этапа операции.

Ключевые слова: искусственное кровообращение, кровопотеря, гемогидробаланс, кардиохирургия

Полный текст

Введение.

Процедура ИК – является мощным стрессом для организма, который может сопровождатся выраженными патофизиологическими реакциями [1]. ИК может приводить к развитию системного воспалительного ответа (СВО), анемии, повышенным рискам интраоперационного кровотечения за счет уменьшения факторов свертывания и дисфункции тромбоцитов [2, 3]. Важным этапом ИК является его завершение, так как объем крови в оксигенаторе и магистралях, оставшейся после ИК, является значимым в развитии послеоперационной анемии. Однако, в настоящее время, в медицинской печати отсутствуют данные о тактике завершения этой процедуры. Для комплексного подхода уменьшения кровопотери в кардиохирургии используют забор оставшихся эритроцитов из аппарата ИК в аппарат Селл-Сейвер [4]. Но этот метод является дорогостоящим и не доступен в некоторых центрах. В связи с этим, возникает потребность в оптимизации завершения процедуры ИК для уменьшения кровопотери после кардиохирургических операций. При значимой кровопотере, для коррекции анемии, как правило, используют донорские компоненты крови, хотя в последнее время, все больше внимания в медицинской печати уделяют различным аспектам необходимости минимизации трансфузии компонентов донорской крови [5] Это связано с появлением большого количества исследований, доказывающих, что переливание компонентов донорской крови сопровождается увеличением количества послеоперационых осложнений, длительности госпитализации, повышения заболеваемости и летальности, а также увеличение расходов на лечение пациента [6].

Цель исследования. Оптимизировать этап завершения ИК для уменьшения кровопотери при кардиохирургических операциях.

Материалы и методы. В исследование включили 62 пациента, оперированных в условиях ИК, которые были разделены на две группы. В основной (n=31) группе по окончанию ИК весь объем крови из всех магистралей АИК возвращали в центральную вену пациента. В группе сравнения (n=31) использовали традиционный метод отдачи остаточной крови из контура после ИК.  При традиционном методе после окончания процедуры ИК, оставшийся объем крови в кардиотомном резервуаре (КР) возвращают в пациента через аортальную канюлю и кровь, оставшуюся в магистралях, отдают с помощью дополнительной инфузии жидкости объемом около 400 мл до конца КР, а затем после деканюляции аорты, оставшийся объем крови в магистралях утилизируют.

           Группы были сравнимы по возрасту, полу, длительности ИК, длительности операции, исходным показателям биохимического, общего анализа крови и коагулограммы, данным инструментальных обследований, спектру выполненных оперативных вмешательств, длительности операции, ИК, времени ишемии миокарда, сопутствующей патологии (таблицы 1 и 2).

Таблица 1. Демографические и лабораторные данные.

 

Основная, n=31

Сравнения, n=31

Р

Возраст

67 [57-69]

65 [56-69]

0,405

Вес, кг

84 [75, 8-95, 0]

80 [71-90]

0,337

ИМТ, кг/м2

28,9 [26, 5-36, 6]

26,7 [24, 9-30, 8]

0,062

Мужской пол, n (%)

19 (61)

23 (74)

0,277

Креатинин, мкмоль/л

89 [80-106]

91 [75-99]

0,756

АЛТ, ед/л

17 [16-27]

19 [13-24]

0,820

Амилаза, ед/л

53 [42-90]

84 [35-104]

0,846

Эритроциты, тыс/мкл

4,81 [4, 35-4, 95]

4,76 [4, 37-5, 01]

0,947

Гемоглобин, г/л

139 [131-147]

143 [129-151]

0,564

Гематокрит, %

41,8 [38, 4-44, 0]

41,5 [37, 5-45, 6]

0,830

Тромбоциты, тыс/мкл

227 [195-271]

242 [187-286]

0,679

Протромбин, %

104 [93-108]

99 [91-104]

0,188

Фибриноген, г/л

5,7 [4, 3-7, 5]

5 [4, 2-6, 7]

0,228

Выполняли анализ интраоперационных данных кислотно-основного состояния (КОС), центральной (методом PiCCO) и системной гемодинамики до начала операции, на этапах 5, 30 и 60 минут ИК, по окончании ИК и после сведения грудины.

В послеоперационном периоде анализировали показатели общего и биохимического анализа крови, КОС, длительность ИВЛ; длительность пребывания в отделении реанимации, летальность.

Таблица 2. Характеристика операций

 

Основная, n=31

Сравнения, n=31

Р

Тип плегии 1, n (%)

23 (74)

22 (71)

0,766

АКШ, n (%)

2 (6,5)

2 (6,4)

0,380

Клапан, n (%)

22 (71)

26 (83,9)

Сочетанная, n (%)

7 (22,5)

3 (9,7)

Длительность ИК, мин

58 [46-81]

63 [53-81]

0,436

Длительность ишемии миокарда, мин

43 [33-58]

50 [40-60]

0,406

Методика перфузии и анестезиологического обеспечения в группах 1 и 2 не отличались: индукция анестезии - Мидазолам – 0,1±0,02 мг/кг, Пропофол – 1,1±0,08 мг/кг, Фентанил – 7,0±0,3 мкг/кг, Рокурониум – 0,9±0,03 мг/кг; поддержание анестезии – Севофлюран – 0,5- 1 МАС; Фентанил – 1,9±0,3 мкг/кг/ч, Пропофол по целевой концентрации 1,5±0,1 мг/мл во время ИК, Рокурониум – 0,3±0,03 мг/кг/ч

Методика перфузии: объемная скорость перфузии 2,5 л/мин/м2, непульсирующий режим, температурный режим 35,8 – 36,7 ºС.

 Пациентам выполняли кровяную кардиоплегию по методике Калафиори (тип кардиоплегии номер 1, либо - кристаллоидную, холодовую, антеградную кардиоплегию раствором Кустодиол, с раздельной канюляцией ВПВ (верхней полой вены) и НПВ (нижней полой вены) и с последующим удалением кардиоплегического раствора в наружный дренаж через коронарный синус (тип кардиоплегии номер 2) (таблица 2).

 Первичный объем заполнения АИК был стандартным – Гелофузин – 500 мл, раствор Стерофундин – 750 мл, раствор Маннитола 15% - 150 мл и 5% раствор NaHCO3 – 100 мл.

Параметры центральной гемодинамики (ЦГД) измеряли на модуле PiCCO и анализировали следующие показатели: СИ- сердечный индекс, ГФИ- глобальная фракция изгнания, ИГФ- индекс глобальноой функции левого желудочка, ВСВЛ- внесосудистая воды в легких, ИССС- индекс системного сосудистого сопротивления.

Ни одному пациенту из исследования не проводили трансфузию донорских компонентов крови.

Статистическую обработку данных проводили при помощи программного пакета SPSS 26.0 (IBM Corp., Нью-Йорк, США). Непрерывные и категориальные переменные были представлены в виде медианы (Ме) и квартилей (25%; 75%) или n (%) в зависимости от типа данных. Сравнение количественных характеристик групп проводили с помощью критерия Манна-Уитни. Для оценки значимости различий между категориальными переменными применяли тесты χ2 (2×2) с поправкой Йетса. Для оценки внутригрупповых данных в динамике использовали критерий Вилкоксона. При проверке статистических гипотез наличие статистической значимости устанавливалось при значении р < 0,05.

Результаты.

При сравнении интраоперационных уровней Hb и Ht между группами достоверных отличий выявлено не было (таблица 3).

Таблица 3. Сравнение интраоперационных показателей.

 

Основная, n=31

Сравнения, n=31

Р, метод Манн-Уитни

Начало операции

Гемоглобин, г/л

128 [116-130]

124 [113-131]

0,917

Гематокрит

38 [35-39]

36 [33-37, 5]

0,086

5 минут ИК

Гемоглобин, г/л

92 [82-100]

90 [80-103]

0,860

Гематокрит, %

26,5[22, 5-30, 5]

24[20-26, 5]

0,138

30 минут ИК

Гемоглобин, г/л

96 [87-102]

91 [80-104]

0,397

Гематокрит, %

28 [23-29]

23 [21-26]

0,062

60 минут ИК

Гемоглобин, г/л

96 [83-103]

93,5 [86-105]

1,000

Гематокрит, %

29 [21-32, 5]

26 [23, 3-26, 8]

0,256

После ИК

Гемоглобин, г/л

105 [98-113]

105 [94-116]

0,920

Гематокрит, %

31 [27-34]

27 [25-32]

0,108

В основной группе во время операции отметили достоверное увеличение к использованию большего объема жидкости, введенной во время ИК (таблица 4). Возможно, это было связано с необходимостью поддержания достаточного объема заполнения КР на основном этапе операции.

Общая интраоперационная кровопотеря в основной группе была значимо ниже, чем в группе сравнения (таблица 4), это связано с тем, что при «стандартной» методике завершения процедуры ИК в оксигенаторе и магистралях остается около 300 мл крови, смешанной с физиологическими растворами.

Также в основной группе была получена достоверная разница между уровнями гемоглобина и гематокрита на первые послеоперационные сутки.

Показатели креатинина, АЛТ и амилазы в основной группе через 24 часа после операции достоверно были выше, чем в группе сравнения. Также нами была отмечена тенденция к более поздней экстубации в основной группе. Показатели ГГБ на первые послеоперационные сутки достоверно не отличались между группами. Дополнительно нами были оценены объем первичного заполнения/кг и интраоперационный баланс на массу тела пациента, достоверной разницы между этими показателями выявлено не было. (таблица 4.).

Таблица 4. Сравнение показателей в первые перационные сутки.

 

Основная, n=31

Сравнения, n=31

Р, метод Манн-Уитни

24 часа после операции

Креатинин, мкмоль/л

106 [78-125]

85 [73-105]

 

0,015

АЛТ, ед/л

24 [16-52]

18 [12-27, 3]

 

0,045

Амилаза, ед/л

98 [68-276]

60 [44-140]

 

0,009

Эритроциты, тыс/мкл

3,9 [3, 5-4, 2]

3,65 [3, 22-4, 06]

 

0,309

Гемоглобин, г/л

116 [104-124]

103,5 [93-119]

 0,028

Гематокрит, %

33 [30-36]

29,5 [25, 5-33]

 

        0,014

Тромбоциты, тыс/мкл

158 [119-207]

170 [148-219]

 

0,319

ИВЛ менее 6 ч, n (%)

11 (35,5)

5 (16)

 

0,069

Кровопотеря, мл

500 [470-520]

800 [760-830]

 

0,001

ГГБ интраоперационно, мл

1240 [600-1893]

1150 [800-1513]

 

0,081

ГГБ за 24 ч, мл

1475 [1013-1725]

1075 [450-1725]

 

0,135

Дренажи, мл

250 [190-335]

250 [187-320]

 

0,704

Обьем введенной жидкости во время ИК, мл

2000 [1800-2300]

1833 [1700-1800]

 

      0,003

Прайм, мл/ кг

22,5 [20, 68-26, 13]

22,78 [20, 9-27, 05]

   

    0,539

Интраоперационный баланс, мл/ кг

13,34 [9, 72-18, 12]

16,66 [12, 62-20, 62]

 

     0,203

      

СВ до сведения грудины между группами достоверно не отличались. После сведения грудины СИ и ГФИ достоверно были выше в основной группе (Таблица 5). В группе сравнения ИГФ значимо снизился относительно исходного показателя.

Таблица 5. Показатели центральной гемодинамики.

 

Основная, n=31

Сравнения, n=31

Р, метод Манн-Уитни

До сведения грудины

СИ, л/мин/м2

3,1 [2, 8-3, 3]

3,35 [3, 0-3, 6]

0,440

ГФИ, %

26 [21-30]

23 [18-28]

0,185

ИГФ, мл/м2

761 [660-824]

753 [665-900]

0,683

ВВЛ, мл/кг

8 [7, 5-9, 5]

8 [7-10]

0,618

ИССС, dyn/sec/cv5/m2

1709 [1400-2000]

1365 [1300-1592]

0,157

После сведения грудины

СИ, л/мин/м2

3,1 [2, 8-3, 6]

2,8 [2, 6-3, 1]

0,018

ГФИ, %

28 [22-31]

22 [19-24]

0,011

ГФИ> 25%, n (%)

17 (55)

5 (16)

0,001

ИГФ, мл/м2

775 [643-872]

647 [615-820]

0,142

ВВЛ, мл/кг

9 [8, 5-11, 0]

9 [7-10]

0,097

ИССС, dyn/sec/cv5/m2

1800 [1400-2153]

1974 [1624-2385]

0,386

                                                               Обсуждение.

На протяжении всей истории развития кардиохирургические вмешательства сопровождаются высоким риском развития периоперационного кровотечения и кровопотери. Это обусловлено особенностями проведения этих операций- инвазивность процедуры, высокие дозы антикоагулянтов, процедура ИК [7]. Кардиохирургия занимает одно из первых мест по использованию донорских компонентов крови. Большинство современных исследований показывают, что переливание донорских компонентов крови приводят к увеличению количества осложнений, увеличению длительности госпитализации и повышенной летальности [3].

По результатам исследования мы достигли достоверного снижения интраоперационной кровопотери, что способствовало снижению вероятности использования донорских компонентов крови.

Немаловажной проблемой в кардиохирургической практике является возникновение анемии, которая связана с достаточно большим количеством причин, одними из которых являются прохождение эритроцитов через турбулентный поток роликов АИК, что, в свою очередь, вызывает ригидность стенок эритроцитов и повышает их ломкость [1], а также острая массивная гемодилюция, которая неизбежно развивается с началом ИК [11].

 Результаты нашего исследования показали достоверное увеличение показателей Hb и Ht в первые послеоперационные сутки, что способствует профилактике развития анемии в дальнейшем. Нами была выявлена закономерность, что более высокие показатели Hb и Ht связаны с более высокими показателями СИ в послеоперационном периоде, также, возможно, это связано с увеличением объема жидкости в основной группе, что увеличивает преднагрузку и повышает степень растяжения стенок левого желудочка сердца в конце диастолы (закон Франка-Старлинга). Наряду с сохранной контрактильной функцией, поддержание показателей Hb и Ht без дополнительных гемотрансфузий имеет большое значение, так как синдром низкого СВ напрямую связан с повышением количества осложнений в послеоперационном периоде и повышенной внутрибольничной летальностью [12].

Возврат всего объема из магистралей ИК приводил к большему интраоперационному ГГБ, что, в свою очередь, приводило к увеличению кумулятивного баланса жидкости пациента и приводило к увеличению показателей креатинина, амилазы и АЛТ. Известно, что избыточная гемодилюция способствует развитию интерстициальных отеков и водно-электролитному дисбалансу [13]. В некоторых клиниках, в связи с этим, используют отмывание оставшихся в АИК эритроцитов, удаляя при этом лишнюю жидкость [14], однако, данная методика является дорогостоящей и приводит к дополнительной травматизации форменных элементов крови.

По нашим данным, уменьшение интраоперационного ГГБ также приводит к уменьшению длительности ИВЛ после операции. Эти данные полностью соответствуют результатам ряда исследований, где было доказано, что более высокий ГГБ увеличивает время ИВЛ, а длительная ИВЛ повышает риск неблагоприятного исхода [15].

В связи с выявленными тенденциями и закономерностями был сделан вывод, что оптимальным подходом к ведению пациентов кардиохирургического профиля, оперируемых в условиях ИК, является максимальная кровосберегающая тактика [10], в сочетании с уменьшением объема периоперационной инфузионной терапии.

В настоящем исследовании продемонстрирован способ возможного увеличения показателей СИ и уменьшения кровопотери в послеоперационном периоде, что в свою очередь может снизить риск развития осложнений у кардиохирургических пациентов.

Таким образом, полный возврат крови после ИК в организм пациента приводит к увеличению показателей Hb и Ht в раннем послеоперационном периоде, сопровождается меньшим объемом кровопотери и более высокими уровнями СИ и ГФИ после основного этапа операции.

Выводы.

  1. Полный возврат крови из АИК в организм пациента приводит к увеличению уровней Hb и Ht в раннем послеоперационном периоде, сокращая объем кровопотери.
  2. Полный возврат крови после ИК связан с более высокими СИ и ГФИ на этапе после сведения грудины.
  3. Увеличение баланса жидкости в интраоперационном периоде у пациентов, оперированных в условиях ИК, может способствовать развитию органной дисфункции.
×

Список литературы

  1. Список литературы
  2. Bert A.A., Steams G.T., Feng W Normothermic Cardiopulmonary Bypass // J. of Cardio-thoracic and Vascular Anesthesia. — 1997. — № 12. — С. 99-106. doi: 10.1016/s1053-0770(97)90262-7
  3. Albert C. Perrino, Jr, Florian Falter, Robert A. Baker Cardiopulmonary Bypass — 3. — Англия: Cambridge, 2024 — 288 c.
  4. Aryeh Shander, Howard L Corwin, Jens Meier, Michael Auer-bach, Elvira Bisbe, Jeanna Blitz, Jochen Erhard, David Far-aoni, Shannon L Farmer, Steven M Frank, Domenico Girel-li, Tiffany Hall, Jean-François Hardy, Axel Hofmann, Cheuk-Kwong Lee, Tsin W Leung, Sherri Ozawa, Jameela Sathar, Donat R Spahn, Rosalio Torres, Matthew A Warner, Manuel Muñoz. Recommendations From the International Consensus Conference on Anemia Man-agement in Surgical Patients (ICCAMS) // Ann Surg. — 2023. — № 4. — С. 581-590. doi: 10.1097/SLA.0000000000005721
  5. Трекова, Н. А., Аксельрод, Б. А., Гуськов, Д. А., Соловьева, И. Н., Голобородько, В. Г., Панин, В. В., Маркин, А. В. Современные технологии снижения использования до-норской крови при операциях на сердце – журнал имени академика Б.В. Петровского клиническая и экспериментальная хирургия. — 2015. — № № 1. — С. 57-66. Bhaskar B, Dulhunty J, Mullany DV, Fraser JF. Impact of blood product transfusion on short and long-term survival after cardiac surgery: more evidence. / Ann Thorac Surg. — 2012. — № 94. — С. 460-7. doi: 10.1016/j.athoracsur.2012.04.005
  6. De Santo LS, Amarelli C, Della Corte A, Scardone M, Bancone C, Carozza A, Grassia MG, Romano G Blood transfusion after on-pump coronary artery bypass grafting: focus on modifiable risk factors. // Eur J Cardiothorac Surg. — 2013. — № 43. — С. 359-66. doi: 10.1093/ejcts/ezs223
  7. Justyna Bartoszko, Keyvan Karkouti. Managing the coagulopathy associated with cardio-pulmonary bypass / Justyna Bartoszko, Keyvan Karkouti. // J Thromb Haemost. — 2021. — № 19(3). — С. 617-632. doi: 10.1111/jth.15195
  8. Woodman RC, Harker LA Bleeding complications associated with cardiopulmonary by-pass. // Blood. — 1990. — № 76. — С. 1680.
  9. Vroman L, Adams AL, Fischer GC, Munoz PC. Interaction of high molecular weight ki-ninogen, factor XII, and fibrinogen in plasma at interfaces. Blood. 1980;55(1):156-9.
  10. Gudrun Kunst, Milan Milojevic, Christa Boer, Filip M J J De Somer, Tomas Gudbjarts-son, Jenny van den Goor, Timothy J Jones, Vladimir Lomivorotov, Frank Merkle, Marco Ranucci, Luc Puis, Alexander Wahba, Peter Alston, David Fitzgerald, Aleksandar Nikolic, Francesco Onorati, Bodil Steen Rasmussen, Staffan Svenmarker 2019 EACTS/EACTA/EBCP guidelines on cardiopulmonary bypass in adult cardiac surgery// Br J Anaesth. — 2019. — № 123(6). — С. 713-757. doi: 10.1016/j.bja.2019.09.012
  11. Geoffrey Wigmore, James Anstey, Ashley St. John, Joel Greaney 20% Human Albumin Solution Fluid Bolus Administration Therapy in Patients After Cardiac Surgery (the HAS FLAIR Study) // Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. — 2019. — № 33. — С. 11. doi: 10.1053/j.jvca.2019.03.049
  12. Ajar Kochar, Yinggan Zheng, Sean van Diepen, Rajendra H Mehta, Cynthia M Wester-hout, David Cyril Mazer, Andra I Duncan, Richard Whitlock, Renato D Lopes, Michael Ar-genziano. Predictors and associated clinical outcomes of low cardiac output syndrome fol-lowing cardiac surgery: insights from the LEVO-CTS trial // European Heart Journal. Acute Cardiovascular Care. — 2022. — № 11. — С. 818–825. doi: 10.1093/ehjacc/zuac114
  13. Luan Oliveira Ferreira, Victoria Winkler Vasconcelos, Janielle de Sousa Lima, Jaime Rodrigues Vieira Neto, Giovana Escribano da Costa, Jordana de Castro Esteves, Sallatiel Cabral de Sousa, Jonathan Almeida Moura, Felipe Ruda Silva Santos, João Monteiro Leitão Filho, Matheus Ramos Protásio, Pollyana Sousa Araújo, Cláudio José da Silva Lemos, Kari-na Dias Resende, Dielly Catrina Favacho Lopes // J Pers Med. — 2023. — № 18(10). — С. 1506. doi: 10.3390/jpm13101506
  14. Daniel Bolliger, MD, Kenichi A. Tanaka, MD. More Is Not Always Better: Effects of Cell Salvage in Cardiac Surgery on Post-operative Fibrinogen Concentrations // EDITORI-AL. — 2020. — № 34. — С. 2383-2385. doi: 10.1053/j.jvca.2020.03.032
  15. Xie CM, Yao YT, Yang K, Shen MQ, He LX, Dai Z; Evidence in Cardiovascular Anes-thesia (EICA) Group. Furosemide does not reduce the incidence of postoperative acute kid-ney injury in adult patients undergoing cardiac surgery: A PRISMA-compliant systematic review and meta-analysis. J Card Surg. 2022— Dec;37 — (12)4850-4860. doi: 10.1111/jocs.17120.

Дополнительные файлы

Доп. файлы
Действие
1. JATS XML
Скачать

© Эко-Вектор,

Creative Commons License
Эта статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ПИ № ФС 77 - 38032 от 11 ноября 2009 года.