КОМОРБИДНЫЙ ФОН И РЕАБИЛИТАЦИОННЫЙ ПОТЕНЦИАЛ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ИНСУЛЬТА

Полный текст

Введение

     С учетом высокой значимости инсульта, как патологии имеющей одну из ведущих социально-значимых позиций, постоянно совершенствуются механизмы лечения и медицинской реабилитации последствий данного недуга. Инсульт является патологией, остающейся на лидирующих позициях по инвалидизации пациентов. Так, согласно статистическим данным, среди выживших больных к концу острого периода течения заболевания у более чем 80 % пациентов имелись двигательные и когнитивные нарушения разной степени выраженности [1]. Для достижения максимального эффекта лечения медикаментозная терапия в обязательном порядке должна сочетаться с медицинской реабилитацией и профилактическими мероприятиями [2]. Медицинская реабилитация является неотъемлемой частью лечения пациентов после перенесенного ОНМК и должна применяться с учетом механизмов спонтанного восстановления, которые протекают в остром, восстановительных периодах инсульта и период остаточных явлений [3]. При этом одной из важных проблем остается риск повторного инсульта, который составляет около 30 % и в большинстве случаев наиболее настороженными в отношении развития повторного нарушения являются первые 2 года после первого ОНМК [4], что имеет большое значение для организации реабилитационных мероприятий. ВОЗ верифицировала более 300 различных факторов риска развития ОНМК, однако приоритетными являются лишь те, которые с высокой частотой встречаются в различных популяциях и оказывают значительное влияние на развитие инсульта, но при своевременных профилактических мероприятиях снижают заболеваемость. Сочетание нескольких факторов при этом увеличивает риск развития ОНМК [5]. Возраст пациента играет значимую роль в определении программы реабилитационных мероприятий, так как у пациентов преклонного возраста в большинстве случаев есть в разной степени выраженности коморбидный фон, оказывающий влияние на скорость восстановительных процессов и возможность применения тех или иных технологий медицинской реабилитации [6]. Таким образом, изучение роли сопутствующей патологии у пациентов с инсультом на всех этапах лечения заболевания должно стать обязательным компонентом современных диагностических исследований нейрореабилитации.

Актуальность

      Проблема унифицированной оценки реабилитационного потенциала обусловлена не только потребностью врачей иметь инструмент, позволяющий оперативно получить представление о потенциале восстановления тех или иных нарушений жизнедеятельности, вызванных определённым заболеванием или состоянием, но и многими другими аспектами, а именно:

1. Нормативно- правовыми требованиями. Приказ Министерства здравоохранения №788н "Порядок организации медицинской реабилитации взрослых" регламентирует обязательное определение реабилитационного потенциала пациентов на всех этапах медицинской реабилитации, начиная с первых суток от момента развития заболевания и поступления в стационар [7]. Клинические рекомендации по медицинской реабилитации различных заболеваний и состояний нервной системы также регламентируют определение реабилитационного потенциала в процессе оказания помощи по медицинской реабилитации начиная с первого этапа медицинской реабилитации пациентов в острейшем и остром периоде ишемического инсульта, начиная с отделения анестезиологии- реанимации.
2. Экономическими факторами. Возможность своевременно объективно определить реабилитационный потенциал обуславливает не только дальнейшую адекватную маршрутизацию пациента, но и потребность в осуществлении тех или иных затрат с целью применения того или иного определенного объема медицинских услуг и выборе технологий по медицинской реабилитации, применяемых в лечении конкретного пациента.
3. Эффективностью использования кадрового потенциала подразделения медицинской организации. Необходимость привлечения к ежедневной работе специалистов МДРК (медицинский логопед, нейропсихолог, медицинский психолог, специалист по эргореабилитации, специалист по физической реабилитации и др.) у пациентов с низким и крайне низким реабилитационным потенциалом.

      Ввиду того, что реабилитационный потенциал является собирательной структурой, требующей мультимодального подхода к оценке разных структур, функций, активностей и участия пациента, особую роль занимает оценка наличия и выраженности имеющихся сопутствующих заболеваний, которые могут оказывать непосредственное влияние на потенциал восстановления нарушенных или сниженных функций, либо приспособления при наличии утраченных функций.

 

Стратегия поиска и критерии отбора.

     Анализ литературы проводился по трем базам данных (PubMed, MEDLINE и Elibrary) с целью поиска всех соответствующих исследований, опубликованных в период с 1990 года по 2025 год с использованием поиска по ключевым словам «реабилитационный потенциал при инсульте», «прогноз после инсульта», «исход инсульта», в качестве второго критерия поиска использовались запросы «сопутствующая патология», «коморбидность», «сопутствующие заболевания». Для термина «инсульт» были включены все исследования с медицинским предметным заголовком (MeSH) «Инсульт» или «Цереброваскулярное заболевание». Кроме того, были включены все исследования с ключевым заголовком или текстовым словом «инсульт» или «острое нарушение мозгового кроввобращения». Для термина «реабилитация» были включены все исследования с MeSH-термином «Реабилитация» или «Физические методы лечения». Также были включены исследования с ключевым заголовком или текстовым словом «реабилитация» или плавающим подзаголовком rh (реабилитация). Для термина «коморбидность» были включены все исследования с MeSH-термином «Коморбидность» или с ключевым заголовком или текстовым словом «коморбидный». Чтобы охватить все возможные результаты реабилитации, были включены ключевые заголовки или текстовые слова «Восстановление функции», «Повседневная активность», «исход» или «инвалидность». Результаты поисковой стратегии для каждого термина были объединены для выявления общих ссылок на научные работы. Включены были только полные тексты оригинальных статей, опубликованных на русском и английском языках. Тезисы конференций, обзоры, руководства, обзоры клинических случаев, комментарии, неопубликованные рефераты или исследования, проведенные на животных, были исключены. Не было ограничений на дизайн исследования или характеристики выборки.

     В целом, из базы данных поиска было извлечено 435 записей. Дубликаты и нерелевантные исследования были исключены; поэтому было отобрано всего 35 статей. После просмотра полного текста статей 35 исследований были признаны подходящими для включения. Исследования включались в работу, если коморбидность анализировалась по крайней мере по одному специфическому результату реабилитации, включая функциональный статус.

     Извлечение данных из отобранных статей производилось вручную с использованием табличной базы данных в программе Excel. Вводились следующие позиции: название статьи, авторы, год публикации, тип исследования (ретро-проспективное), количество пациентов, принимавших участие в исследовании, краткое резюме результатов проведенного исследования.

Анализ научных работ, не включенных непосредственно в детальный анализ.

     Согласно ряду литературных источников, есть данные о том, что группа пациентов с цереброваскулярными заболеваниями наиболее часто подвержена болезням системы кровообращения, что, в свою очередь, не только повышает риск мозговой катастрофы, но и прогностически негативно влияет на исход и уровень инвалидизации данной категории пациентов [8]. Довольно часто можно увидеть работы, говорящие о том, что нарушение ритма сердца и гипертоническая болезнь имеют значение не только в развитии инсульта, но и влияют на потенциал восстановления утраченных функций. Нарушение ритма сердца, а именно фибрилляция предсердий является причиной развития обширных инфарктов, и, как следствие, приводит к снижению реабилитационного потенциала и более тяжелым функциональным исходам [9]. В довольно большом количестве работ есть данные, что наличие у пациентов с ИИ ФП является не только предиктором развития более обширных поражений головного мозга, но и с повышением уровня смертности [10, 11, 12, 13]. Артериальная гипертензия с характерными для нее изменениями сосудистой стенки, особенностями системной и мозговой гемодинамики и метаболическими нарушениями также является одной из основных причин развития ОНМК [14]. Пациенты, страдающие гипертонической болезнью, согласно определению ВОЗ, уже имеют очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений, что требует особого внимания к адекватному и своевременному назначению медикаментозной терапии [15]. При этом встречаются работы, которые показывают, что доля пациентов, страдающих от артериальной гипертензии и перенесших первичное и повторное ОНМК примерно равна [16]. В большом количестве исследований отмечено, что пожилой возраст и наличие сопутствующей коморбидной патологии являются факторами, значимо влияющими на реабилитационный потенциал и функциональный исход восстановления после церебрального инсульта [17, 9]. Ряд публикаций указывают, что само по себе наличие ХСН уже является фактором, ограничивающим реабилитационный потенциал и также является независимым фактором риска летальности в разные периоды течения заболевания [18, 19]. Данное явление сопряжено не только с ограничением объема и технологий, возможных к применению в процессе медицинской реабилитации, но и с ограничением функциональных резервов организма, что делает невозможным применение ряда технологий и методов медицинской реабилитации у данной категории пациентов. Наличие данных заболеваний уже само по себе является фактором, ограничивающим проведение медицинской реабилитации, а в запущенных случаях, фактором риска проведения медицинской реабилитации.  В литературе встречаются данные исследований, проведенных коллегами из Ставропольского государственного медицинского университета по оценке влияния сопутствующей патологии на РП пациентов с церебральным инсультом [20]. В данной работе оценивали влияние сопутствующих заболеваний на реабилитационный потенциал с применением методов оценки выраженности коморбидной патологии. Первоначально была предложена к использованию система CIRS (Cumulative Illness Rating Scale), которая активно используется лечащими врачами для оценки тяжести и количества хронических заболеваний [21]. Но в итоге, с учетом специфики пациентов с церебральным инсультом, предпочтение было отдано модифицированной версии данной шкалы, получившей название CIRS-G (Cumulative Illness Rating Scale for Geriatrics), так как она была более удобна для применения у данной категории пациентов и учитывала возрастные и прочие особенности пациентов старшей возрастной группы, наиболее подверженной развитию ОНМК [22]. Данная шкала довольно удобна в применении и имеет довольно большое количество электронных ассистентов, начиная от онлайн приложений до онлайн калькуляторов, имеющих подробные подсказки для специалистов по ее использованию и корректному заполнению. Основная суть использования данной шкалы представлена оценке наличия\выраженности нарушений каждой системы органов, потребности и выраженности применяемой терапии для коррекции имеющихся заболеваний. Результатом анкетирования является интерпретация тяжести имеющейся сопутствующей патологии. (рис. 1).

   Также наряду со шкалой CIRS-G авторами было предложено использование индекса Charlson, используемого для бальной оценки наличия или отсутствия определенных заболеваний и используемого для прогноза летальности [23] (рис. 2).

     В результате проведенного исследования было верифицировано ограниченное использование индекса Charlson, и предпочтение было отдано применению шкалы коморбидности CIRS-G, которая после статистической обработки показала большую валидность для оценки показателей у всех категорий пациентов. При этом оценка реабилитационного потенциала проводилась по предложенной классификации А.Р. Сагатова, в котором РП градируется как высокий, средний, низкий и отсутствие реабилитационного потенциала [24].

Анализ данных.

    Статистический анализ или метаанализ не проводился из-за высокой гетерогенности среди исследований. Таким образом, данные были проанализированы только описательно.

Результаты.

Таблица 1.

Название публикации	Авторы, журнал	Год	Тип исследования	Объем выборки	Краткие результаты
Charlson index Functional recovery after rehabilitation for cerebellar stroke [25]	Kelly et al. Stroke	2001	ретроспективное	58	Индекс Чарльсона был независимым предиктором увеличения FIM при выписке
Predictors of functional outcome in first ever ischemic stroke: a special interest to ischemic subtypes, comorbidity and age [26]	Turhan et al. NeuroRehabiliation	2009	ретроспективное	129	Индекс Чарлсона был одним из нескольких независимых предикторов функционального результата, определяемого по шкале FIM при выписке (с поправкой на множественные факторы
Оценка факторов, влияющих на эффективность кинезотерапии в остром периоде заболевания у пациентов с инфарктом головного мозга [27]	Шакалене Р.А., Путятовайте К.В., Горинене Г.Б. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.	2012	проспективное	40	Исследование показало, что большее количество сопутствующих заболеваний негативно влияет на итоговые показатели FIM
Impact of comorbidities on stroke rehabilitation outcomes: does the method matter? [28]	Berlowitz et al. Arch Phys Med Rehabil	2008	ретроспективное	2402	Исследование не показало четкого влияния показателей индекса Чарслона на исходы FIM, однако показало, что группа получавшая реабилитационное лечение имела лучшие исходы
Comorbidity in post-stroke rehabilitation [29]	Giaquinto, Eur J Neurol	2003	проспективное	93	Шкала оценки уровня сопутствующей патологии (Сumulative Illness Rating Scale (CIRS)) продемонстрировала прогнозирование сопутствующей патологии, но не изменение FIM
Comorbidity measures for stroke  outcome research: a preliminary study [30]	Liu et al. Arch Phys Med Rehab	1997	ретроспективное	106	Взвешенный индекс коморбидности (w-CI) значимо коррелировал с FIM при выписке и длительностью госпитализации.
Прогностическая значимость сопутствующих заболеваний для функционального исхода после инсульта[31]	Костенко Е.В., Кравченко В.Г., Горшков Д.В. Российский медицинский журнал	2019	проспективное	1317	Оценка отдельных сопутствующих заболеваний и их влияние на показатели Бартел и HADS показала прямое негативное влияние количества сопутствующих заболеваний на реабилитационный потенциал
Relationship between diabetes codes that affect Medicare reimbursement (tier comorbidities) and outcomes in stroke rehabilitation [32]	Graham et al. Arch Phys Med Rehabil	2009	ретроспективное	135,097	Диабет (с большим количеством осложнений) коррелировал с (более низким) FIM при выписке и длительностью госпитализации у более молодой когорты (менее 60 лет), с уменьшением тенденции к 80 годам.
Predicting goal achievement during stroke rehabilitation for Medicare beneficiaries [33]	O’Brien and Xue Disabil Rehabil	2014	ретроспективное	371,211	Увеличение количества коморбидностей связано с уменьшением шансов достижения цели FIM.
Rehabilitation outcomes of stroke patients with and without diabetes [34]	Piernik-Yoder and Ketchum Arch Phys Med Rehabil	2013	ретроспективное	35,243	Диабет (с большим количеством осложнений) коррелировал с более низким прогнозируемым FIM при выписке в более молодой когорте (менее 80 лет), но не с длительностью госпитализации.
Examining the Associations between Post-Stroke Cognitive Function and Common Comorbid Conditions among Stroke Survivors[35]	Helena W Morrison et al. Int J Environ Res Public Health	2022	проспективное	97	Наличие нескольких сопутствующих заболеваний оказывает выраженное влияние на выраженность когнитивных нарушений по MoCA и MMSE и оказывает прямое влияние на реабилитационный потенциал
Predicting Recovery Potential for Individual Stroke Patients Increases Rehabilitation Efficiency [36]	Cathy M Stinear et al. Stroke	2017	Проспективное	192	Высокий уровень коморбидности влиял на худшее достижение целей реабилитации при оценке ф-ции верхней конечности по шкале ARAT
The influence of comorbidities and complications on discharge function in stroke rehabilitation inpatients [37]	Ferriero et al. Eura medicophys	2006	Проспективное	85	Низкий уровень коморбидности коррелирует с более высокой оценкой по FIM при выписке.

 

    Из 13 публикаций FIM, как валидированный результат реабилитации после инсульта, был наиболее распространенным показателем. Четыре исследования использовали показатели влияния сопутствующих заболеваний на динамику когнитивных функций, оцениваемых в комбинации валидированных клинических шкал таких как MMSE, HADS, MoCA и Бартел.

     Из 11 публикаций, использующих FIM, 8 использовали суммарный индекс коморбидности, в то время как 3 были сосредоточены на конкретных сопутствующих заболеваниях. Три ретроспективных исследования использовали индекс Чарлсона в качестве меры коморбидности, одно использовало Сumulative Illness Rating Scale (CIRS), одно Взвешенный индекс коморбидности (w-CI) и одно индекс тяжести коморбидности (COM-SI) и индекс тяжести осложнений (COMPL-SI). Одно из исследований, опиравшихся на индекс Чарлсона имело сравнительно небольшую выборку (n = 58), показавшую, что индекс Чарлсона был одним из нескольких независимых предикторов FIM при выписке и FIM при последующем наблюдении (в среднем через 19,5 месяцев) в многофакторном анализе у группы пациентов с инфарктом мозжечка [25]. Несмотря на небольшой размер выборки, в многофакторную модель было введено не менее семи переменных. Второе исследование включало 129 пациентов и показало, что индекс Чарлсона был одним из нескольких независимых предикторов функционального исхода, влияющего на результаты оценки по шкале FIM при выписке из стационара [26]. Учитывая, что индекс Чарлсона не имеет широкого применения в условиях медицинской реабилитации, Liu и его коллеги создали новый индекс (Взвешенный индекс коморбидности (w-CI). Они сравнили валидность и надежность своего индекса, который включал осложнения, специфичные для пациентов с инсультом, не включенные в индекс Чарлсона (такие как боль в плече, депрессия и нарушение зрения), с индексом Чарлсона. При анализе показателей FIM при выписке взвешенная версия их нового индекса была независимым предиктором FIM при выписке, в то время как индекс Чарлсона — нет [30]. Ferriero и его коллеги также создали взвешенный индекс коморбидности, основанный на факторах риска и факторах, ограничивающих проведение медицинской реабилитации, вызванных коморбидностями. Эта группа разделила элементы в индексе, созданном Liu и его коллегами [37], на коморбидности и осложнения инсульта, присваивая оценку функциональных ограничений вследствие коморбидности или осложнения (отсутствие ограничений, умеренные ограничения и тяжелые ограничения), создавая две различные шкалы для анализа: индекс тяжести коморбидности (COM-SI) и индекс тяжести осложнений (COMPL-SI). В этом небольшом исследовании пациенты без коморбидностей по шкале COM-SI при поступлении на реабилитацию имели более высокий FIM при выписке по сравнению с теми, у кого было хотя бы одно сопутствующее заболевание [37]. Последнее исследование, не использующее индекс Чарлсона, использовало кумулятивную шкалу оценки болезни (CIRS) в исследовании 93 пациентов и не обнаружило корреляции между CIRS и FIM при выписке [29]. Одно объемное исследование изучало взаимосвязь между количеством сопутствующих заболеваний и FIM. Большой ретроспективный анализ базы данных в США (864 учреждения стационарной реабилитации) за 5 лет (n = 371 211) обнаружил связь между увеличением количества сопутствующих заболеваний (в среднем 7,9 сопутствующих заболеваний на пациента) и снижением вероятности достижения или превышения цели реабилитации (целевой FIM) [33]. Два больших ретроспективных исследования баз данных изучали роль тяжести диабета [32, 34]. Оба обнаружили связь между тяжестью диабета и более низким прогнозируемым FIM при выписке у более молодой популяции, но не обнаружили значимой связи у пожилых пациентов (старше 80 лет). При этом в этих исследованиях также отмечена статистически значимая более длительная продолжительность пребывания у пожилых людей (> 80 лет) с более тяжелым диабетом на стационарном лечении.  

     В исследовании, включавшем 1317 пациентов, показавшем взаимосвязь выраженности коморбидности с специфическими реабилитационными шкалами Бартел, КШОПС и HADS сбор данных проводился по первичной медицинской документации (медицинские карты амбулаторного больного (форма 025/у-04); статистические формы № 12) и при опросе пациентов. В результате исследования была выявлена прямая взаимосвязь наличия и выраженности сопутствующих заболеваний с уровнем реабилитационного потенциала и потребности оценки коморбидности при составлении ИПМР [31]. Другое исследование, выполненное коллегами из Литвы, имевшее сравнительно небольшую выборку пациентов (n=40), оценивали пациентов в процессе проведения первого этапа медицинской реабилитации. Для оценки были выбраны шкалы FIM и MAS. Несмотря на то, что оценка влияния сопутствующей патологии на реабилитационный потенциал не являлось первой задачей исследования, при анализе статистических показателей отмечается прямая зависимость снижения результатов реабилитации при выраженной коморбидности [27]. В одном из исследований, имевшем выборку 97 пациентов, авторы анализировали детально имевшиеся у пациентов заболевания и отклонения в здоровье после перенесенного инсульта и оценку состояния высших психических функций по MoCA и MMSE, и определили, что наличие нескольких сопутствующих заболеваний оказывает выраженное влияние на выраженность когнитивных нарушений и оказывает прямое влияние на реабилитационный потенциал [35]. Довольно большое исследование (n= 2402) не обнаружило прямой взаимосвязи между оценкой по индексу Чарлсона и изменением показателей по шкале FIM, однако отразило, что группа пациентов, получавших реабилитацию имела больший показатель по FIM к моменту выписки. При этом сами авторы заявляют, группы сравнения имели большое различие, что делает их статистически трудносравнимыми [28]. В другом исследовании проводившемся в основном для оценки эффективности алгоритма PREP и включавшем в себя 192 пациента, было отмечено, что наличие выраженной коморбидности связано с более долгим пребыванием в стационаре и худшими функциональными исходами во время медицинской реабилитации [36].

     Выводы.

Безусловно, оценка коморбидности пациента является одной из важных составляющих реабилитационного потенциала пациентов после перенесенного ОНМК. Определение наиболее значимых факторов, определяющих реабилитационный потенциал у пациентов после перенесенного ОНМК, является одной из первостепенных задач, которая непосредственно влияет на выбор тактики реабилитационного лечения и ее эффективность. Роль изучения значимости сопутствующих заболеваний на возможность определения реабилитационного потенциала у пациентов, перенесших церебральный инсульт является крайне актуальной в данном вопросе. По проведённому анализу научных исследований выявляется прямая взаимосвязь не только наличия, но и количества и тяжести сопутствующих заболеваний с результатами реабилитации. Пациенты, имеющие несколько сопутствующих патологий, демонстрировали худший результат восстановления утраченных функций и более длительное пребывание в стационаре по сравнению с пациентами, не имевшими выраженной коморбидности. Пациентам, перенесшим церебральную катастрофу необходимо уточнять степень функциональных нарушений и морфологического статуса не только в связи с основным заболеванием, но и всех выявленных сопутствующих заболеваний и состояний, что влияет на возможность реализации комплекса реабилитационной программы. Определенно, что тяжелое течение сопутствующей патологии можно отнести к факторам риска и факторам, ограничивающим медицинскую реабилитацию, что, в свою очередь, будет снижать реабилитационный потенциал пациента. В проанализированных работах отмечалась следующая закономерность: в 18 исследованиях было отмечено, что наличие 1 сопутствующей патологии в виде гипертонической болезни или фибрилляции предсердий являлось фактором, умеренно ограничивающим реабилитационный потенциал. При этом в ряде работ (4 исследования) отмечено, что наличие диабета с множественными осложнениями являлось фактором, значительно ограничивающим реабилитационный потенциал и перспективу восстановления функций. Также, ряд исследований (8 работ) подчеркивает, что наличие более 2 значимых патологий, таких как сочетание диабета и фибрилляции предсердий также являются предиктором выраженного снижения реабилитационного потенциала и худшего исхода по FIM. Резюмируя, из анализа литературы, выделены следующие по значимости сопутствующие патологии, которые должны оцениваться как снижающие реабилитационный потенциал: диабет тяжелого течения с множественными осложнениями, фибрилляция предсердий, ХСН со сниженной фракцией выброса и в меньшей степени контролируемая артериальная гипертензия.

Об авторах

Борис Борисович Поляев

ФГБУ ФЦМН ФМБА России

Автор, ответственный за переписку.
Email: polyaev@fccps.ru
ORCID iD: 0000-0002-7032-257X
SPIN-код: 6714-0595

к.м.н., доцент. Заведующий отделением медицинской реабилитации пациентов с нарушением ф-ции ЦНС №2 

Россия, г. Москва ул. Островитянова 1 стр.10

Галина Евгеньевна Иванова

ФГБУ ФЦМН ФМБА России

Email: reabilivanova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3180-5525
SPIN-код: 4049-4581

д.м.н., профессор. Руководитель НИЦ медицинской реабилитации

Россия, Москва ул. Островитянова 1 стр.10.

Мария Анатольевна Булатова

ФГБУ ФЦМН ФМБА России

Email: bulatova@fccps.ru
ORCID iD: 0000-0002-7510-7107
SPIN-код: 5864-7146

к.м.н. Заведующий отделением медицинской реабилитации пациентов с нарушением ф-ции ЦНС №1 

Россия, г. Москва ул. Островитянова 1 стр.10.

Ольга Владимировна Фучижи

ФГБУ ФЦМН ФМБА России

Email: fuchiji.o@fccps.ru
ORCID iD: 0000-0002-7446-0929

врач ФРМ ОМР ЦНС №2

Россия, г. Москва ул. Островитянова 1 стр.10.

Список литературы

Дополнительные файлы