TREATMENT OF A PATIENT WITH ACUTE HERPES-ASSOCIATED RETINAL NECROSIS: A CASE REPORT

Full Text

ОБОСНОВАНИЕ

Острый некроз сетчатки (ОНС) – это синдром острого панувеита с периартериитом сетчатки, прогрессирующего до диффузного некротизирующего ретинита и отслоения сетчатки.  Этот синдром был впервые описан в 1971 г. Urayama A. и соавт. [1]. В 1982 г. Culbertson W.W. и соавт. методом электронной микроскопии обнаружили вирус герпеса во всех слоях пораженной сетчатки, что подтвердило роль вирусных агентов в развитии этого заболевания. Этиологические факторы острого некроза сетчатки включают, прежде всего, вирус Varicella zoster, за которым следуют вирусы простого герпеса HSV-1 и HSV-2, цитомегаловирус и вирус Эпштейна-Барр, крайне редко встречается ОНС, вызванный коинфекцией несколькими вирусами [2-4]. В патогенезе ОНС описана роль антигенов HLA: DQw7, Bw62, DR4.

Социальная значимость проблемы острого некроза сетчатки, как одного из тяжелых воспалительных заболеваний заднего отрезка глаза, определяется высокой степенью инвалидизации пациентов. Частота развития ОНС составляет 2-7% среди всех увеитов [5].  На территории Российской Федерации среди больных с тяжелыми увеитами, получающих лечение в условиях офтальмологического стационара, ОНС встречается в 8,9% случаев [6].

По данным научной литературы, ОНС чаще развивается у соматически здоровых людей, реже возникает среди лиц, страдающих иммунодепрессивными заболеваниями или получающих иммуносупрессивную терапию, встречается в любом возрасте и чаще поражает мужчин [7].

Диагноз ОНС ставится на основании данных клинического обследования согласно критериям, разработанным в 1994 г. Американским обществом специалистов по увеитам. Набор стандартных критериев включает: наличие очагов ретинального некроза на периферии сетчатки, быстрое прогрессирование патологического процесса при отсутствии противовирусной терапии с распространением концентрично по окружности сетчатки к центральной зоне, развитие окклюзивной васкулопатии и выраженной воспалительной реакции в стекловидном теле [8, 9]. Для ОНС характерно острое одностороннее течение заболевания, двусторонний вариант встречается в 8,7—33% случаев [10, 11], причем глаза не обязательно поражаются одновременно: чаще всего поражение второго глаза происходит в течение 12—14 недель от начала болезни, однако в 3,4 и 13,6% случаев это происходило в течение 2 и 4 лет наблюдения соответственно [10, 12].

Прогноз ОНС относительно неблагоприятный: патологический процесс приводит в 64% к слепоте при несвоевременной диагностике и неадекватном лечении, в 60% происходит снижение остроты зрения менее 0,1. ОНС осложняется развитием отслойки сетчатки в 65-75%, ишемической нейропатии зрительного нерва, окклюзии центральной вены сетчатки, гемофтальма. В исходе заболевания наблюдаются признаки ретинальной атрофии, частичной атрофии зрительного нерва, пролиферативной витреоретинопатии [13-15].

Лечение ОНС включает интенсивную противовирусную, противовоспалительную, иммуномодулирующую терапию, а также применение антиагрегантов, антикоагулянтов [5, 16]. При появлении периферических разрывов сетчатки проводится лазеркоагуляция сетчатки [5]. К методам хирургического лечения осложнений ОНС (отслойки сетчатки, фиброза стекловидного тела) относится витрэктомия [9, 17, 18].

После перенесенного ОНС необходимо активное динамическое наблюдение, что позволяет своевременно обнаружить патологические изменения, требующие хирургического или лазерного лечения, что приводит к более высоким функциональным результатам.

Задача исследования: на примере клинического случая оценить эффективность проведенного лечения пациента с острым некрозом сетчатки, возникшим после перенесенной ОРВИ и обострения герпетической инфекции.

 

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР

О пациенте

Пациентка М., 57 лет, в 2023 г. обратилась в Оренбургский филиал ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Фёдорова» Минздрава России с жалобами на снижение зрения, светобоязнь на правом глазу через 2 месяца после перенесенной ОРВИ.

Офтальмологический анамнез не отягощен.

Анамнез заболевания: пациентка перенесла ОРВИ в течение недели, после которой отмечала обострение герпетической инфекции, а также развитие иридоциклита на правом глазу. Специфического лечения ОРВИ и герпетической инфекции не получала. По поводу иридоциклита правого глаза получала инстилляции антибиотиков, противовирусных средств, НПВС, субконъюнктивально инъекции Дексаметазона. На фоне лечения явной положительной динамики не отмечалось и через 2 месяца после ОРВИ пациентка отметила резкое ухудшение зрения правого глаза. Для уточнения диагноза пациентка была направлена в Оренбургский филиал ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Фёдорова» Минздрава России. Из сопутствующих заболеваний пациентка отмечает хронический вирусный гепатит С, хроническая герпесвирусная инфекция.

 

Результаты исследований

Объективно: при осмотре максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) составила: OD - 0,2, OS - 0,9-1,0. Показатели пневмотонометрии составили 29 и 23 мм рт. ст., соответственно. Передне-задний размер (ПЗР) глаз по данным оптической биометрии составил 23,06 мм и 22,9 мм, соответственно. Данные кинетической сферопериметрии представлены на рис. 1.

 По данным биомикроскопии, передний и задний отрезок левого глаза без патологии. На правом глазу - перикорнеальная инъекция конъюнктивы, разнокалиберные преципитаты белого цвета по всему эндотелию роговицы. Офтальмоскопически: в стекловидном теле правого глаза взвесь фибрина, организовавшейся крови, сетчатка осмотру недоступна. По данным УЗИ в стекловидном теле правого глаза определялись множественные включения в виде глыбок, хлопьев, тяжей, шварт, ретровитреальные помутнения различной эхогенности, нефиксированная задняя отслойка стекловидного тела (рис. 2).

    

Предварительный диагноз

Пациентке поставлен диагноз: помутнение стекловидного тела, витреит, последствия перенесённого иридоциклита правого глаза.

 

Лечение

Рекомендовано эндовитреальное вмешательство.

При оперативном вмешательстве в объёме микроинвазивной витрэктомии с эндолазеркоагуляцией сетчатки (ЭЛКС) выявлено запустевание кровеносных сосудов в нижне-височной аркаде, кровоизлияния и микроаневризмы в носовых меридианах на ближней и средней периферии глазного дна, где и выполнена ЭЛКС (рис. 3).

 

Динамика и исходы

На следующие сутки после операции с положительной динамикой пациентка выписана на амбулаторное долечивание с рекомендацией пройти обследование у инфекциониста. При выписке МКОЗ правого глаза составила 0,75, пневмотонометрия – 11 мм рт. ст., по данным кинетической сферопериметрии поле зрения увеличилось (рис. 4).

Через 2 недели после операции пациентка отметила резкое ухудшение зрения правого глаза, появление «занавески» перед ним. За этот период пациентка прошла обследование у инфекциониста и обследовалась на наличие инфекций, вызываемых вирусами семейства Herpesviridae. Выявлен повышенный титр антител к HSV-1. По этому поводу пациентка получала по назначению врача глюкокортикостероидное лечение (преднизиолон) в высоких дозах.

Объективно: при осмотре МКОЗ составила 1/∞ pr.l.certae на правый глаз и 1,0 на левый глаз. Показатели пневмотонометрии составили 16 и 19 мм рт. ст., соответственно. В связи с отсутствием предметного зрения правого глаза поле зрения на нём не определялось, на левом глазу – в норме. По данным биомикроскопии, передний и задний отрезок левого глаза без патологии. На правом глазу - поверхностная инъекция конъюнктивы, начальные помутнения хрусталика; офтальмоскопически: подвижный купол тотальной отслойки сетчатки с отрывом на 5-9 чч. от зубчатой линии (рис. 5а), в нижне- и верхне-внутренних квадрантах, а также в верхне-наружном квадранте – периферический некроз сетчатки по зубчатой линии (рис. 5 б-г).

По данным УЗИ правого глаза: в витреальной полости сканировались множественные включения в виде глыбок нитей, определялась тотальная отслойка сетчатки во всех меридианах на ближней, средней, крайней периферии с отрывом сетчатки от зубчатой линии в меридиане 5-9 чч., высота отслойки до 8 мм, сетчатка подвижна (рис. 6).

Пациентке выставлен диагноз: отслойка сетчатки с разрывом сетчатки, острый некроз сетчатки (предположительно герпесассоциированный), авитрия, оперированный гемофтальм, начальная осложнённая катаракта правого глаза. Выполнено эндовитрельное вмешательство (ретинотомия, мембранопилинг и тампонада ПФОС) с одномоментной факоэмульсификацией катаракты с имплантацией интраокулярной линзы на правом глазу с последующей (через 5 дней) заменой ПФОС на силиконовое масло (Densiron) и ЭЛКС.

При выписке МКОЗ правого глаза составила 0,3, пневмотонометрия – 16 мм рт. ст., по данным кинетической сферопериметрии поле зрения увеличилось (рис. 7). Офтальмоскопически: в витреальной полости силиконовое масло, ДЗН бледноватый, монотонный, сетчатка прилежит, края ретинотомии адаптированы, коагуляты выражены.

На контроле через 2,5 мес. после операции: МКОЗ правого глаза 0,35, пневмотонометрия 24 мм рт. ст., поле зрения практически не изменено в сравнении с предыдущим обследованием; левый глаз – без изменений. Биомикроскопия правого глаза: поверхностная инъекция конъюнктивы, ИОЛ центрирована. Офтальмоскопически правый глаз: тампонада силиконовым маслом, силиконовое масло эмульгировано, ДЗН бледноватый, монотонный, сетчатка прилежит во всех меридианах, края ретинотомии адаптированы, коагуляты выражены. Биомикроскопия и офтальмоскопия левого глаза – без особенностей.

Было принято решение о замене силиконового масла в связи с его эмульгацией.

При выписке МКОЗ правого глаза составила 0,02; пневмотонометрия – 10 мм рт. ст., по данным кинетической сферопериметрии, поле зрения не изменилось. Офтальмоскопически: в витреальной полости силиконовое масло, ДЗН бледноватый, монотонный, сетчатка прилежит, края ретинотомии адаптированы, коагуляты выражены.

На контрольном приёме через 4 месяца после последнего оперативного вмешательства у пациентки: МКОЗ правого глаза – 0,05, левого глаза – 0,9, тонометрия по Маклакову (груз 10 г.) 15 и 20 мм рт. ст. соответственно. По данным кинетической сферопериметрии, выявлено концентрическое сужение границ поля зрения правого глаза; левый глаз – без изменений (рис. 8).

Биомикроскопия правого глаза: поверхностная инъекция конъюнктивы, ИОЛ центрирована. Офтальмоскопически правый глаз: тампонада силиконовым маслом, ДЗН бледноватый, монотонный, в фовеа кистозный макулярный отёк, сетчатка прилежит во всех меридианах, края ретинотомии адаптированы, коагуляты выражены (рис. 9). Биомикроскопия и офтальмоскопия левого глаза – без особенностей.

 По данным ОКТ (рис. 10) определялось грубое нарушение архитектоники сетчатки, кистозный интраретинальный отёк, тангенциально-тракционный синдром, преретинальная мембрана.

После проведённого консервативного и оперативного офтальмологического лечения, а также после проведения лечения, назначенного инфекционистом,  у пациентки в течение 2024 г. и по настоящее время при периодических контрольных осмотрах МКОЗ правого глаза колеблется в пределах 0,1-0,2, внутриглазное давление по Маклакову (груз 10 г.) 15-16 мм рт. ст. ПЗР правого глаза, по данным оптической биометрии, составил 21,63 мм в 2025г. Поле зрения правого глаза незначительно изменялось без явной отрицательной динамики. Офтальмоскопически и по данным ОКТ сохраняется кистозный интраретинальный отёк, тангенциально-тракционный синдром, преретинальная мембрана на правом глазу без отрицательной динамики; сетчатка прилежит во всех меридианах. Левый глаз – без патологических изменений.

 

Прогноз

Учитывая характер повреждения сетчатки, прогноз по зрению неблагоприятный. Пациентка продолжает наблюдаться и получать лечение у инфекциониста, иммунолога в динамике.

 

Мнение пациента (если применимо)

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Данный случай иллюстрирует сложность клинической картины и ведения пациентов с ОНС, вызванным герпесвирусными инфекциями, а также подчеркивает необходимость комплексного подхода к диагностике и лечению этого заболевания. Важно отметить, что вирусы семейства Herpesviridae могут приводить к развитию тяжелых глазных заболеваний, таких как витреит и острый некроз сетчатки с последующей отслойкой сетчатки. В данном случае, несмотря на адекватное лечение, наблюдалось прогрессирование заболевания, что подчеркивает необходимость более агрессивного подхода к терапии и мониторингу состояния глаз у пациентов с подобными осложнениями.

Кроме того, результаты исследования показывают, что даже после хирургического вмешательства, восстановление зрения может быть неполным, что требует дальнейших исследований и, возможно, применения новых методов лечения. Необходимы мероприятия для своевременной диагностики ОНС у пациентов, имеющих герпесвирусные инфекции, а также дополнительные исследования для определения оптимальных стратегий лечения и профилактики офтальмологических осложнений у таких пациентов, чтобы улучшить прогноз и качество их жизни.

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В данном исследовании представлен случай 57-летней пациентки с острым некрозом сетчатки, возникшим после ОРВИ и обострения герпесвирусной инфекции, что подчеркивает важность ранней диагностики и комплексного лечения вирусных инфекций, а также важность мультидисциплинарного подхода в лечении подобных заболеваний. Несмотря на проведенные терапевтические и хирургические мероприятия, полного восстановления зрительных функций не произошло. Данный случай иллюстрирует необходимость дальнейших исследований для оптимизации методов ранней диагностики, терапии и профилактики рецидивов этого инвалидизирующего заболевания, и, как следствие, для улучшения клинических исходов у пациентов с офтальмологическими осложнениями, вызванными вирусными инфекциями.

 

About the authors

Aleksandr Dmitrievich Chuprov

Orenburg branch of S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution

Email: nauka@ofmntk.ru
ORCID iD: 0000-0001-7011-4220

MD, PhD, Professor, Director 

Russian Federation

Aleksandr Sergeevich Firsov

Orenburg branch of S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution

Email: nauka@ofmntk.ru

Dmitriy Aleksandrovich Barinov

Orenburg branch of S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution

Author for correspondence.
Email: nauka@ofmntk.ru

References

Supplementary files