Лечение пациента с острым герпесассоциированным некрозом сетчатки

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

Острый некроз сетчатки (ОНС) представляет собой синдром острого панувеита с периартериитом сетчатки, который прогрессирует до диффузного некротизирующего ретинита и отслоения сетчатки. Синдром был впервые описан в 1971 году A. Urayama и соавт. [1]. В 1982 году исследование, проведённое командой W.W. Culbertson с использованием электронной микроскопии, позволило обнаружить вирус герпеса во всех слоях пораженной сетчатки, что подтвердило участие вирусов в развитии заболевания. Основными этиологическими факторами острого некроза сетчатки являются вирус Varicella zoster, а также вирусы простого герпеса (Herpes simplex virus, HSV-1 и HSV-2), цитомегаловирус и вирус Эпштейна–Барр. Крайне редко ОНС возникает в результате коинфекции несколькими вирусами [2–4]. В патогенезе данного заболевания определённую роль может играть носительство аллелей главного комплекса гистосовместимости (human leucocyte antigens, HLA), в частности DQw7, Bw62 и DR4 [5].

Острый некроз сетчатки является социально-значимой проблемой, так как относится к серьёзным воспалительным заболеваниям заднего сегмента глаза, характеризующимся высокими показателями инвалидизации пациентов. Частота возникновения ОНС варьирует от 2% до 7% среди всех случаев увеита [6]. На территории Российской Федерации среди больных с тяжёлыми увеитами, получающих лечение в условиях офтальмологического стационара, ОНС встречается в 8,9% случаев [7].

По данным научной литературы, ОНС чаще наблюдается у людей без серьёзных соматических заболеваний, реже встречается у тех, кто страдает иммунодепрессивными заболеваниями или проходит иммуносупрессивную терапию. Это заболевание может возникать в любом возрасте и чаще встречается у лиц мужского пола [8].

Диагноз ОНС устанавливается на основе результатов обследования в соответствии с критериями, разработанными Американским обществом специалистов по увеитам в 1994 году. Стандартные критерии включают наличие очагов ретинального некроза на периферии сетчатки, быстрое прогрессирование заболевания при отсутствии противовирусной терапии с концентрическим распространением по окружности сетчатки к центральной области, а также развитие окклюзивной васкулопатии и выраженной воспалительной реакции в стекловидном теле [9, 10]. ОНС характеризуется острым односторонним течением, в то время как двусторонний вариант наблюдается в 8,7–33% случаев [11, 12]. При этом не обязательно поражаются оба глаза одновременно: как правило, признаки заболевания второго глазного яблока проявлялись в течение 12–14 недель с момента выявления болезни, однако в 3,4% и 13,6% случаев это происходило через 2 и 4 года наблюдения соответственно [11, 13].

Прогноз для ОНС в целом неблагоприятный: при поздней диагностике и недостаточном лечении слепота развивается в 64% случаев, а острота зрения снижается до уровня менее 0,1 в 60% случаев. ОНС может осложняться отслойкой сетчатки в 65–75% случаев, ишемической нейропатией зрительного нерва, окклюзией центральной вены сетчатки и гемофтальмом, а также признаками ретинальной атрофии, частичной атрофии зрительного нерва и пролиферативной витреоретинопатии [14–16].

Лечение острого некроза сетчатки включает в себя интенсивную терапию, направленную на борьбу с вирусами, воспалением и на укрепление иммунной системы, а также использование антиагрегантов и антикоагулянтов [6, 17]. В случае появления периферических разрывов сетчатки выполняется лазерная коагуляция [6]. Хирургические методы лечения осложнений ОНС, таких как отслойка сетчатки и фиброз стекловидного тела, включают витрэктомию [10, 18, 19].

После перенесённого ОНС пациенту необходимо динамическое наблюдение, позволяющее своевременно выявить патологические изменения, требующие неотложного лечения.

В статье проведена оценка эффективности проведённого лечения у пациента с острым некрозом сетчатки, возникшим после перенесённой острой респираторной вирусной инфекции и обострения герпетической инфекции.

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

О пациенте

Пациентка М., 57 лет, в 2023 году обратилась в Оренбургский филиал ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр «Межотраслевой научно-технический комплекс “Микрохирургия глаза” имени академика С.Н. Фёдорова» Минздрава России (ФГАУ НМИЦ МНТК Микрохирургия глаза им. акад. С.Н. Федорова Минздрава России) с жалобами на снижение зрения, светобоязнь на правом глазу через 2 месяца после перенесённой острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ).

Анамнез заболевания. Пациентка перенесла ОРВИ в течение недели, после которой отмечала обострение герпетической инфекции, а также развитие иридоциклита на правом глазу. Специфического лечения ОРВИ и герпетической инфекции не получала. По поводу иридоциклита правого глаза получала инстилляции антибиотиков, противовирусных средств, нестероидных противовоспалительных препаратов, субконъюнктивально инъекции дексаметазона. На фоне лечения явной положительной динамики не отмечалось и через 2 месяца после ОРВИ пациентка отметила резкое ухудшение зрения в правом глазу. Для уточнения диагноза направлена в Оренбургский филиал ФГАУ НМИЦ МНТК Микрохирургия глаза им. акад. С.Н. Федорова Минздрава России.

Из сопутствующих заболеваний отмечает хронический вирусный гепатит С, хроническую герпесвирусную инфекцию.

Офтальмологический анамнез не отягощён.

Результаты физикального, лабораторного и инструментального исследования

При осмотре максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) в правом глазу (oculus dexter, OD) составляет 0,2, в левом (oculus sinister, OS) — 0,9–1,0; показатели пневмотонометрии — 29 и 23 мм рт.ст.; переднезадний размер глаз по данным оптической биометрии — 23,06 мм и 22,9 мм соответственно. Данные кинетической сферопериметрии представлены на рис. 1.

 

Рис. 1. Кинетическая сферопериметрия при первичном осмотре: определяется сужение границ поля зрения на правом глазу (OD), больше в височных и носовых меридианах, левый глаз (OS) без патологии.

 

По данным биомикроскопии, передний и задний отрезок левого глаза без патологии. На правом глазу — перикорнеальная инъекция конъюнктивы, разнокалиберные преципитаты белого цвета по всему эндотелию роговицы.

Осмотр глазного дна (офтальмоскопия): в стекловидном теле правого глаза взвесь фибрина, организовавшейся крови; сетчатка осмотру недоступна.

Ультразвуковое исследование с помощью офтальмологического диагностического сканера Quantel Medical Aviso V:5.0.0 (Франция): в стекловидном теле правого глаза определяются множественные включения в виде глыбок, хлопьев, тяжей, шварт, ретровитреальные помутнения различной эхогенности, нефиксированная задняя отслойка стекловидного тела (рис. 2).

 

Рис. 2. Ультразвуковое исследование правого глаза: выявляются множественные включения в виде глыбок, хлопьев (жёлтая стрелка), тяжей, шварт различной эхогенности (зелёная стрелка), нефиксированная задняя отслойка стекловидного тела (синяя стрелка).

 

Предварительный диагноз

Помутнение стекловидного тела, витреит, последствия перенесённого иридоциклита правого глаза.

Рекомендовано эндовитреальное вмешательство.

При выполнении микроинвазивной витрэктомии с эндолазеркоагуляцией сетчатки выявлены запустевание кровеносных сосудов в нижневисочной аркаде, кровоизлияния и микроаневризмы в носовых меридианах на ближней и средней периферии глазного дна, где и было проведено оперативное вмешательство (рис. 3).

 

Рис. 3. Интраоперационная фотография глазного дна правого глаза: запустевание кровеносных сосудов в нижне-височной аркаде (синяя стрелка), кровоизлияния (жёлтая стрелка) и микроаневризмы (зелёная стрелка) в носовых меридианах на ближней и средней периферии глазного дна.

 

На следующие сутки после операции с положительной динамикой пациентка выписана на амбулаторное лечение с рекомендацией пройти обследование у инфекциониста. При выписке МКОЗ правого глаза 0,75; пневмотонометрия 11 мм рт.ст.; поле зрения, по данным кинетической сферопериметрии, увеличилось (рис. 4).

 

Рис. 4. Кинетическая сферопериметрия правого глаза в первые сутки после операции: отмечается значительное увеличение границ поля зрения правого глаза.

 

Через 2 недели после операции пациентка снова обратилась в Оренбургский филиал ФГАУ НМИЦ МНТК Микрохирургия глаза им. акад. С.Н. Федорова Минздрава России с жалобами на резкое ухудшение зрения в правом глазу, появление «занавески» перед ним. За этот период пациентка по месту жительства прошла обследование у инфекциониста и обследовалась на наличие инфекций, вызываемых вирусами семейства Herpesviridae: выявлен повышенный титр антител к HSV-1, по поводу чего по назначению врача получала глюкокортикоиды (преднизолон) в высоких дозах.

При осмотре МКОЗ на правый глаз 1/∞ pr.l.certae (светоощущение с правильной светопроекцией), на левый — 1,0. Показатели пневмотонометрии 16 и 19 мм рт.ст. соответственно. В связи с отсутствием предметного зрения правого глаза поле зрения на нём не определялось, на левом глазу — в норме.

По данным биомикроскопии, передний и задний отрезок левого глаза без патологии. На правом глазу — поверхностная инъекция конъюнктивы, начальные помутнения хрусталика. Осмотр глазного дна (офтальмоскопия): подвижный купол тотальной отслойки сетчатки с отрывом на 5–9 часах условного циферблата от зубчатой линии (рис. 5, a); в нижне- и верхневнутренних квадрантах, а также в верхненаружном квадранте — периферический некроз сетчатки по зубчатой линии (рис. 5, b–d).

 

Рис. 5. Интраоперационные (2 недели после хирургического вмешательства) фотографии заднего отрезка правого глаза: a — тотальная отслойка сетчатки с отрывом на 5–9 часов условного циферблата от зубчатой линии (синяя стрелка); периферический некроз сетчатки по зубчатой линии (зелёная стрелка): b — нижневнутренний квадрант; c — верхневнутренний квадрант; d — верхненаружный квадрант.

 

Ультразвуковое исследование правого глаза: в витреальной полости сканируются множественные включения в виде глыбок нитей; определяется тотальная отслойка сетчатки во всех меридианах на ближней, средней, крайней периферии с отрывом сетчатки от зубчатой линии в меридиане 5–9 часов условного циферблата, высота отслойки до 8 мм, сетчатка подвижна (рис. 6).

 

Рис. 6. Ультразвуковое исследование правого глаза через 2 недели после операции: определяется тотальная отслойка сетчатки во всех меридианах на ближней, средней, крайней периферии с отрывом сетчатки от зубчатой линии в меридиане 5–9 часов условного циферблата, высотой до 8 мм (отмечено отрезком), сетчатка подвижна.

 

Окончательный диагноз

Отслойка сетчатки с разрывом сетчатки, острый некроз сетчатки (предположительно, герпесассоциированный), авитрия, оперированный гемофтальм, начальная осложнённая катаракта правого глаза.

Лечение

Выполнено эндовитреальное вмешательство (ретинотомия, мембранопилинг и тампонада перфторорганических соединений) с одномоментной факоэмульсификацией катаракты и имплантацией интраокулярной линзы на правом глазу с последующей (через 5 дней) заменой перфторорганических соединений силиконовым маслом (Densiron) и эндолазеркоагуляцией сетчатки.

Исход и результаты последующего наблюдения

При выписке МКОЗ правого глаза 0,3; пневмотонометрия 16 мм рт.ст.; поле зрения, по данным кинетической сферопериметрии, увеличилось (рис. 7).

 

Рис. 7. Кинетическая сферопериметрия правого глаза после повторного хирургического вмешательства: отмечается значительное увеличение поля зрения по сравнению с дооперационным (не определялось).

 

Осмотр глазного дна (офтальмоскопия): в витреальной полости силиконовое масло; диск зрительного нерва бледноватый, монотонный; сетчатка прилежит, края ретинотомии адаптированы, коагуляты выражены.

На контроле через 2,5 месяца после операции: МКОЗ правого глаза 0,35; пневмотонометрия 24 мм рт.ст.; поле зрения практически не изменено в сравнении с предыдущим обследованием; левый глаз без изменений.

Биомикроскопия правого глаза: поверхностная инъекция конъюнктивы; интраокулярная линза центрирована. Офтальмоскопически правый глаз: тампонада силиконовым маслом, силиконовое масло эмульгировано; диск зрительного нерва бледноватый, монотонный; сетчатка прилежит во всех меридианах; края ретинотомии адаптированы, коагуляты выражены.

Биомикроскопия и офтальмоскопия левого глаза без особенностей.

Принято решение о замене силиконового масла в связи с его эмульгацией.

При выписке МКОЗ правого глаза 0,02; пневмотонометрия 10 мм рт.ст.; поле зрения, по данным кинетической сферопериметрии, не изменилось.

Осмотр глазного дна (офтальмоскопия): в витреальной полости силиконовое масло; диск зрительного нерва бледноватый, монотонный; сетчатка прилежит, края ретинотомии адаптированы, коагуляты выражены.

На контрольном приёме через 4 месяца после повторного эндовитреального вмешательства: МКОЗ правого глаза 0,05, левого глаза — 0,9; тонометрия по Маклакову (груз 10 г) 15 и 20 мм рт.ст. соответственно. По данным кинетической сферопериметрии выявлено концентрическое сужение границ поля зрения правого глаза; левый глаз без изменений (рис. 8).

 

Рис. 8. Кинетическая сферопериметрия на контрольном осмотре через 4 месяца: определяется концентрическое сужение границ поля зрения правого глаза (OD); левый глаз (OS) — без изменений.

 

Биомикроскопия правого глаза: поверхностная инъекция конъюнктивы; интраокулярная линза центрирована. Офтальмоскопия правого глаза с помощью сканирующего лазерного офтальмоскопа Mirante (Япония): тампонада силиконовым маслом; диск зрительного нерва бледноватый, монотонный; в фовеа кистозный макулярный отёк; сетчатка прилежит во всех меридианах, края ретинотомии адаптированы, коагуляты выражены (рис. 9).

 

Рис. 9. Фотография глазного дна правого глаза через 4 месяца: тампонада силиконовым маслом, диск зрительного нерва бледноватый, монотонный, в фовеа кистозный макулярный отёк, сетчатка прилежит во всех меридианах, края ретинотомии адаптированы, коагуляты выражены.

 

Биомикроскопия и офтальмоскопия левого глаза без особенностей.

По данным оптической когерентной томографии (RTVue-100, Optovue, США) определялись грубое нарушение архитектоники сетчатки, кистозный интраретинальный отёк, тангенциально-тракционный синдром, преретинальная мембрана (рис. 10).

 

Рис. 10. Оптическая когерентная томография: выявляется грубое нарушение архитектоники сетчатки, кистозный интраретинальный отёк, тангенциально-тракционный синдром, преретинальная мембрана правого глаза (OD); левый глаз (OS) — без патологии.

 

После проведённого консервативного и оперативного офтальмологического лечения, а также после лечения, назначенного инфекционистом, у пациентки в течение 2024 года и по настоящее время при периодических контрольных осмотрах МКОЗ правого глаза колеблется в пределах 0,1–0,2, внутриглазное давление по Маклакову (груз 10 г) составляет 15–16 мм рт.ст.; переднезадний размер правого глаза, по данным оптической биометрии, в 2025 году составил 21,63 мм. Поле зрения правого глаза незначительно изменялось без явной отрицательной динамики. Офтальмоскопически и по данным оптической когерентной томографии сохраняются кистозный интраретинальный отёк, тангенциально-тракционный синдром; преретинальная мембрана на правом глазу без отрицательной динамики; сетчатка прилежит во всех меридианах. Левый глаз без патологических изменений.

Прогноз

Учитывая характер повреждения сетчатки, прогноз по зрению неблагоприятный. Пациентка продолжает наблюдаться и получать лечение у инфекциониста, иммунолога в динамике.

ОБСУЖДЕНИЕ

Данный случай иллюстрирует сложность клинической картины и ведения пациентов с ОНС, вызванным герпесвирусными инфекциями, с акцентом необходимость комплексного подхода к диагностике и лечению этого заболевания. Следует подчеркнуть, что вирусы семейства Herpesviridae способны вызывать серьёзную глазную патологию, включая витреит и острый некроз сетчатки, который может привести к её отслойке. В рассмотренном клиническом случае, несмотря на адекватное лечение, заболевание продолжало прогрессировать, что подчёркивает необходимость более активного подхода к лечению и важность тщательного мониторинга состояния глаз у пациентов с такими осложнениями.

Результаты исследования указывают на то, что даже после хирургического вмешательства восстановление зрения может быть недостаточным, что требует дальнейших исследований и, возможно, внедрения новых методов лечения. Требуются также разработка мероприятий для своевременной диагностики ОНС у пациентов с герпесвирусными инфекциями, а также проведение дополнительных исследований с целью выявления оптимальных стратегий лечения и профилактики офтальмологических осложнений у таких пациентов для улучшения прогноза заболевания и качества их жизни.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Представленный случай пациентки с острым некрозом сетчатки, возникшим после ОРВИ и обострения герпесвирусной инфекции, подчёркивает важность ранней диагностики и комплексного лечения вирусных инфекций, а также необходимость мультидисциплинарного подхода в лечении подобных заболеваний. Несмотря на проведённые терапевтические и хирургические мероприятия, полного восстановления зрительных функций у нашей пациентки не произошло, в связи с чем требуются дальнейшие исследования по вопросам улучшения методов ранней диагностики, лечения и профилактики рецидивов, обусловливающих положительные клинические исходы у пациентов с офтальмологическими осложнениями, вызванными вирусными инфекциями.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. А.Д. Чупров — концепция и дизайн исследования; А.С. Фирсов — хирургическое лечение и обследование пациента; Д.А. Баринов — обработка результатов исследования, написание текста статьи. Все авторы одобрили рукопись (версию для публикации), а также согласились нести ответственность за все аспекты работы, гарантируя надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой её части.

Согласие на публикацию. Авторы получили письменное информированное добровольное согласие пациента на публикацию персональных данных, в том числе фотографий (с закрытием лица), в научном журнале, включая его электронную версию (дата подписания 09.03.2023). Объём публикуемых данных с пациентом согласован.

Источники финансирования. Статья подготовлена и опубликована без привлечения внешнего финансирования.

Раскрытие интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов, связанного с данной публикацией.

Оригинальность. При создании настоящей работы авторы не использовали ранее опубликованные сведения (текст, иллюстрации, данные).

Доступ к данным. Редакционная политика в отношении совместного использования данных к настоящей работе неприменима.

Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали.

Об авторах

Александр Дмитриевич Чупров

Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова

Email: nauka@ofmntk.ru
ORCID iD: 0000-0001-7011-4220

д-р мед. наук, профессор

Россия, Оренбургский филиал, Оренбург

Александр Сергеевич Фирсов

Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова

Email: a.s.firsov93@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-5523-7927
SPIN-код: 9278-3867
Россия, Оренбургский филиал, Оренбург

Дмитрий Александрович Баринов

Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова

Автор, ответственный за переписку.
Email: barinov-dmitriyy@lenta.ru
ORCID iD: 0009-0000-2385-834X
Россия, 460047, Оренбург, ул. Салмышская, д. 17

Список литературы

Дополнительные файлы