Микрокистозный макулярный отёк: клиническое значение и патогенетические механизмы

Полный текст

Список сокращений

ИК — инфракрасная визуализация

ММО — микрокистозный макулярный отёк

ОКТ — оптическая когерентная томография

AQP4 (Aquaporin-4) — аквапорин-4 (белок водных каналов, кодируемый геном AQP4)

GCL (ganglion cell layer) — ганглиозный слой клеток

INL (inner nuclear layer) — внутренний ядерный слой

RNFL (Retinal Nerve Fiber Layer) — слой нервных волокон сетчатки

SCP (Superficial Capillary Plexus) — поверхностное капиллярное сплетение

ВВЕДЕНИЕ

Микрокистозный макулярный отёк (ММО) представляет собой особую форму ретинальной патологии, характеризуемую формированием чётко отграниченных кистозных полостей, преимущественно во внутреннем ядерном слое (inner nuclear layer, INL), и выявляется с помощью оптической когерентной томографии (ОКТ) [1, 2]. Впервые описанный J.M. Gelfand и соавт. [3] у пациентов с рассеянным склерозом и невритом зрительного нерва ММО впоследствии был обнаружен при ряде офтальмологических и системных заболеваний, включая оптические нейропатии, диабетическую ретинопатию, эпиретинальные мембраны и нейродегенеративные процессы центральной нервной системы [4–7].

В отличие от диабетического макулярного отёка и возрастной макулярной дегенерации, ММО не связан с выраженными сосудистыми или воспалительными изменениями, что позволяет рассматривать его как самостоятельную клинико-патогенетическую сущность [8]. Наиболее вероятными механизмами его формирования считаются ретроградная транссинаптическая дегенерация ганглиозных клеток и дисфункция клеток Мюллера, однако их взаимосвязь и вклад в клиническую картину требуют дальнейшего изучения [8].

Патогенетические механизмы

Развитие ММО связывают с несколькими ключевыми патогенетическими механизмами, основным из которых считается ретроградная транссинаптическая дегенерация (табл. 1) [9–17]. В отличие от классических форм макулярного отёка, обусловленных сосудистой проницаемостью, при ММО отсутствует экссудация, что подтверждается результатами ОКТ и ангиографии [9–11].

 

Таблица 1

Патогенетические механизмы микрокистозных изменений макулы при поражениях зрительного нерва

Механизм	Суть механизма	Источники	Примечание
Нейродегенерация	Атрофия аксонов и ганглиозных клеток сетчатки, ведущая к вторичной дегенерации INL	[9–11]	Основной фоновый механизм
Витреомакулярная тракция	Механическое воздействие стекловидного тела на истончённую сетчатку после гибели ганглиозных клеток; приводит к микрошизису	[16]	Не доказана причинно-следственная связь
Ретроградная транссинаптическая дегенерация	Вторичная дегенерация постсинаптических биполярных нейронов INL после гибели ганглиозных клеток	[12–14]	Наиболее вероятный основной механизм
Дисфункция клеток Мюллера	Нарушение гомеостаза жидкости и ионов в сетчатке из-за повреждения или дисфункции глиоцитов (включая AQP4)	[11, 12, 14]	Подтверждено при ОНМ и наследственных оптикопатиях
Воспалительный механизм (в т.ч. при рассеянном склерозе)	INL как мишень воспаления, особенно при рассеянном склерозе; ММО может коррелировать с неврологическим дефицитом	[3, 13, 17]	Нет однозначной связи с активностью воспаления

Примечание. ОНМ — оптиконевромиелит; ММО — микрокистозные макулярные изменения; INL — внутренний ядерный слой сетчатки; AQP4 — аквапорин-4.

 

Ретроградная дегенерация, возникающая вслед за гибелью ганглиозных клеток и их аксонов, сопровождается нарушением структуры биполярных нейронов INL, что приводит к формированию интраретинальных полостей [12–14]. Наблюдается чёткая корреляция между зонами утраты зрительного поля и топографией кистозных изменений, что подчёркивает вторичный, нейродегенеративный характер ММО.

Дисфункция клеток Мюллера — ещё один значимый фактор патогенеза. Эти глиальные клетки обеспечивают водно-ионный гомеостаз сетчатки, в том числе за счёт аквапориновых каналов (Aquaporin-4, AQP4). Нарушение их функции, в том числе под действием аутоантител (например, при нейромиелите зрительного нерва), может приводить к внутрисетчаточному накоплению жидкости без признаков сосудистой утечки [11, 12, 15].

Механическое воздействие — витреомакулярная тракция — рассматривается как дополнительный, но не универсальный механизм. Хотя напряжение стекловидного тела может усиливать формирование кист, оно не является обязательным условием к их появлению [16].

Возможным дополнительным звеном выступает воспалительный компонент, особенно при рассеянном склерозе, где внутренняя сетчатка может быть вовлечена в субклинический воспалительный процесс [3, 17], однако чёткая связь между наличием ММО и активностью рассеянного склероза на сегодняшний день не установлена.

Таким образом, ММО представляет собой мультифакторное явление, возникающее на фоне аксональной утраты, глиальной дисфункции и возможного участия воспаления. Роль каждого из этих компонентов может варьировать в зависимости от основного заболевания.

Особенности визуализации

ММО проявляются гипорефлексирующими кистозными структурами, преимущественно околофовеальной локализации, чаще в нижней части INL, дугообразной или серповидной формы. Эти изменения хорошо визуализируются при спектральной ОКТ в виде зон локального снижения отражательной способности, соответствующих интраретинальным полостям [11]. По данным B. Wolf и соавт. [11], в нижней трети кист могут определяться гиперрефлексирующие включения, особенно при атрофии зрительного нерва. ОКТ-томография макулярного профиля (face map) показала преимущественную локализацию кист в верхнем и носовом квадрантах (72%), тогда как при рассеянном склерозе отмечено равномерное распределение [3, 11]. В глаукоматозных глазах ММО чаще выявляются в нижнем полушарии сетчатки [18], что может отражать топографические особенности нейродегенерации при разных формах оптической нейропатии.

Инфракрасная (ИК) визуализация и RFFP (red free fundus photography) снимки позволяют визуализировать характерные дугообразные или кольцевидные затемнения, вызванные дифракцией на фоне кист [14, 19]. Адаптивная оптика также фиксирует овальные гипорефлексирующие структуры, отражающие дегенерацию клеток INL [19].

Флюоресцентная ангиография в большинстве случаев не выявляет экссудации, что подтверждает невазогенную природу ММО [11], однако в отдельных случаях описана диффузная утечка флюоресцеина в INL, указывающая на возможное частичное нарушение гематоретинального барьера [20].

Данные ОКТ-ангиографии дополняют патофизиологическую картину: обнаружена корреляция между ММО и нарушениями в поверхностном капиллярном сплетении (superficial capillary plexus, SCP), что может свидетельствовать о микрососудистом компоненте патогенеза [21].

Таким образом, комплекс визуализационных методов (ОКТ, ОКТ-ангиография, инфракрасная визуализация, адаптивная оптика) обеспечивает точную диагностику ММО и способствует его дифференциации от других форм макулопатии (табл. 2) [3, 11, 18–21].

 

Таблица 2

Особенности визуализации микрокистозных макулярных изменений

Метод визуализации	Характерные находки	Источник	Примечание
Спектральная ОКТ	Гипорефлексирующие микрокисты дугообразной формы, преимущественно в нижней части INL	[11]	Отражают интраретинальные полости
ОКТ, профиль face map	Преимущественная локализация в верхнем и носовом квадрантах (72%)	[11]	Вариабельность распределения при разных заболеваниях
ОКТ при рассеянном склерозе	Равномерное распределение микрокист в макуле	[3]	Особенности при рассеянном склерозе
ОКТ при глаукоме	Микрокисты в нижнем полушарии сетчатки	[18]	Возможная локализационная предрасположенность
ИК-визуализация, фильтр red-free	Затемнения, дугообразные и кольцевидные структуры	[14, 19]	Связано с дифракцией ИК-излучения
Адаптивная оптика	Овальные гипорефлексирующие структуры	[19]	Дегенерация INL-клеток
Флюоресцентная ангиография	Отсутствие экссудации, в некоторых случаях — умеренная утечка	[11, 20]	Поддерживает невоспалительную природу ММО
ОКТ-ангиография	Нарушения в SCP, корреляция с ММО	[21]	Роль микрососудистых изменений

Примечание. ОКТ — оптическая когерентная томография; ИК — инфракрасная визуализация; ММО — микрокистозные макулярные изменения; INL — внутренний ядерный слой сетчатки; SCP — поверхностное капиллярное сплетение.

 

МИКРОКИСТОЗНЫЙ МАКУЛЯРНЫЙ ОТЁК ПРИ ПАТОЛОГИИ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА

ММО ассоциируется с широким спектром оптических нейропатий, как приобретённых, так и наследственных, включая рассеянный склероз, неврит зрительного нерва, глаукому, компрессионные и ишемические формы, а также болезнь Лебера и аутосомно-доминантную оптическую атрофию (табл. 3) [1, 3, 6, 11–13, 17, 18, 20–36].

 

Таблица 3

Микрокистозные изменения макулы при различных формах оптической нейропатии

Тип нейропатии	Особенности ММО	Предполагаемые механизмы	Источники
Рассеянный склероз	ММО у 4,7–6,1% пациентов ассоциированы с эпизодами НЗН, утолщением INL, нарушением зрительных функций	Нейровоспаление, дисфункция клеток Мюллера, аутоантитела к KIR4.1 и AQP4	[3, 6, 13, 17, 20, 22–30]
Нейромиелит зрительного нерва	ММО у 20–40% пациентов, строго в глазах после оптического неврита, более выраженное истончение RNFL и GCL	Антитела к AQP4, глиальная дисфункция, ретроградная дегенерация, сосудистые нарушения SCP	[3, 12, 21, 26–28]
Невоспалительные оптические нейропатии (ишемические, компрессионные и др.)	ММО в 8,8–20,4% глаз соответствуют зонам потери нервных волокон	Ретроградная транссинаптическая дегенерация, витреомакулярная тракция	[12, 19, 30–32]
Наследственные оптические нейропатии (ADOA, LHON)	Кольцевидное перифовеальное распределение кист, совпадающее с зонами потери RNFL и GCL	Митохондриальная дисфункция, глиальная нестабильность, витреальная тяга	[19, 33, 34]
Неартериитная передняя ишемическая оптическая нейропатия	Транзиторные ММО в INL в остром периоде; в некоторых случаях — стойкие изменения спустя месяцы	Нарушение гематоэнцефалического барьера, дисфункция клеток Мюллера, глимфатическая недостаточность	[12, 30, 35, 36]

Примечание. ММО — микрокистозный макулярный отёк; НЗН — неврит зрительного нерва; INL — внутренний ядерный слой; KIR4.1 — калиевый канал, ассоциированный с клетками Мюллера; AQP4 — аквапорин-4; RNFL — слой нервных волокон сетчатки; GCL — ганглиозный слой клеток; SCP — поверхностное капиллярное сплетение; ADOA — аутосомно-доминантная оптическая атрофия; LHON — болезнь Лебера.

 

Рассеянный склероз

Впервые описанный J.M. Gelfand и соавт. [3] ММО при рассеянном склерозе встречается в 4,7–6,1% случаев и чаще ассоциирован с предшествующим невритом зрительного нерва [3, 13]. Его наличие коррелирует с худшими неврологическими показателями по расширенной шкале оценки степени инвалидизации (Expanded Disability Status Scale, EDSS) и шкале оценки тяжести рассеянного склероза (Multiple Sclerosis Severity Score, MSSS), а также со снижением остроты зрения и утолщением INL [13, 20, 22]. Основные патогенетические гипотезы включают воспалительное поражение INL, ретроградную транссинаптическую дегенерацию и глиальную дисфункцию, связанную с аутоантителами к KIR4.1 (калиевый канал внутреннего выпрямления) и AQP4 [17, 20]. При прогрессировании заболевания наблюдается истончение внутренних слоёв сетчатки и ухудшение зрительных функций [23–25].

Нейромиелит зрительного нерва

Частота ММО при неврите зрительного нерва достигает 20–40% и, как правило, ограничена глазами с перенесённым оптическим невритом [3, 21, 26–29]. Патогенез включает аутоиммунное поражение клеток Мюллера через AQP4-IgG и последующую глиальную дисфункцию, усиливающую ретроградную дегенерацию [28]. Согласно «гипотезе двойного удара» [12], формирование ММО требует сочетания аксональной потери и глиального повреждения. Данные ОКТ-ангиографии указывают на сопутствующие микрососудистые нарушения в SCP, что может отражать дополнительный сосудистый компонент патогенеза [21].

Другие нейропатии

ММО наблюдается также при невоспалительных оптических нейропатиях — ишемических, травматических, компрессионных и наследственных [6, 12, 30]. Гистологически они сопровождаются дегенеративными кавитациями INL без признаков воспаления [31]. Пространственная локализация кист, выявленных с помощью инфракрасной визуализации и адаптивной оптики, соответствует зонам плотности ганглиозных клеток [32].

При аутосомно-доминантной оптической атрофии и болезни Лебера ММО обнаруживается в 5–20% случаев, преимущественно в перифовеальной зоне [19, 33]. Полагают, что витреоретинальная адгезия может усиливать кавитацию сетчатки на фоне митохондриальной недостаточности [12, 34].

При неартериитной передней ишемической оптической нейропатии (non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy, NAION) описан транзиторный «перипапиллярный ММО», исчезающий в течение месяца, вероятно, вследствие нарушения гематоретинального барьера и глиальной дисфункции [30, 35, 36]. В ряде случаев классический ММО развивался спустя месяцы после острого эпизода, что соответствует паттерну транссинаптической дегенерации [12].

Глаукома

ММО впервые был описан у пациентов с глаукомой как проявление тяжёлой аксональной потери [11]. По данным T. Hasegawa и соавт. [18], микрокисты выявлены у 6% пациентов с первичной открытоугольной глаукомой, преимущественно на поздних стадиях заболевания. Их наличие коррелировало с локализованными дефектами слоя нервных волокон сетчатки (retinal nerve fiber layer, RNFL) и истончением ганглиозного слоя клеток (ganglion cell layer, GCL), тогда как при выраженной тотальной декомпенсации (среднее отклонение <15 дБ) ММО не регистрировался.

Механизм ММО при глаукоме помимо ретроградной дегенерации может включать механическую нестабильность внутренних слоёв сетчатки на фоне истончения RNFL/GCL и натяжения INL [18]. Согласно N. Murata и соавт. [37], частота ММО составила 1,6%, при этом площадь микрокистозных изменений была связана с нарушением центрального поля зрения. J. Brazerol и соавт. [38] также выявили частоту в 3% случаев, предположив, что истончение ганглиозных слоёв сопровождается компенсаторным утолщением внутреннего ядерного / наружного плексиформного слоёв и формированием кист, обозначенных как проявление «ретроградной макулопатии».

Исследование K.I. Jung [39] показало, что утолщение INL может предшествовать формированию ММО, выступая в качестве раннего маркера глаукоматозной прогрессии. Дополнительно, колебания внутриглазного давления способны индуцировать реактивный глиоз клеток Мюллера, усиливая их функциональную нагрузку и способствуя формированию кистозных изменений [39–42]. Несмотря на это, G. Mahmoudinezhad и соавт. [43] не подтвердили наличие статистически значимой связи между ММО и скоростью прогрессирования глаукомы, оценённой по среднему отклонению (MD, mean deviation) и индексу поля зрения (VFI, visual field index). Тем не менее авторы отметили чёткую локализацию ретинальных микрокист преимущественно в нижнем полушарии сетчатки (84%), что соответствует зоне типичного глаукоматозного поражения верхнего поля зрения [3, 44]. Отмечено также, что ММО не связан с эпиретинальными мембранами, что исключает витреомакулярную тракцию как ведущий механизм [18, 44].

Таким образом, ММО при глаукоме может рассматриваться как потенциальный морфологический маркер прогрессирующего центрального повреждения зрительного пути, связанного с глиальной дисфункцией, локальной нейродегенерацией и нестабильностью внутренних ретинальных слоёв.

МИКРОКИСТОЗНЫЙ МАКУЛЯРНЫЙ ОТЁК ПРИ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Микрокистозные изменения сетчатки рассматриваются как потенциальное проявление транссинаптической ретроградной дегенерации при поражениях центральной нервной системы. Исследования подтверждают дегенерацию RNFL и GCL у пациентов с врождёнными аномалиями мозга, ишемическими инсультами и черепно-мозговой травмой, что связывается с утратой трофической поддержки от кортикальных нейронов [45–47]. Однако при одиночных поражениях задних отделов зрительного пути (например, после гемисферэктомии) ММО не выявляется [48], что побудило W.A. de Vries-Knoppert и соавт. [49] дифференцировать прямую аксональную и транссинаптическую дегенерацию. Только при передних поражениях (хиазма, ретробульбарная компрессия) регистрируется истончение слоя нервных волокон сетчатки / слоя ганглиозных клеток с внутренним плексиформным слоем и утолщение INL с формированием ММО. Авторы выделили три типа дегенерации [49] — прямую ретроградную (агрессивная, с развитием ММО), локальную транссинаптическую (ограниченная и медленно прогрессирующая) и распространённую транссинаптическую (при массивных повреждениях, сопровождается нестабильностью аксонов).

M.L. Monteiro и соавт. [50] изучили 26 пациентов с компрессией хиазмы и установили, что ММО выявляется при ОКТ в 35,3% глаз, тогда как гипорефлексивные зоны на ИК-изображении — в 64,7% случаев. Совокупно признаки ретроградной макулопатии наблюдались в 58,8% глаз. Гипорефлексивные участки особенно часто выявлялись при полосчатой атрофии, даже при отсутствии кист на ОКТ, что подчёркивает их диагностическую ценность при хронических состояниях.

Таким образом, при неврологических патологиях ММО может не выявляться в поздние фазы, однако ИК-визуализация позволяет фиксировать признаки ретинальной дегенерации. Это подчёркивает значимость комплексного подхода с использованием ОКТ и мультиспектральной визуализации для оценки различных стадий транссинаптической дегенерации.

МИКРОКИСТОЗНЫЙ МАКУЛЯРНЫЙ ОТЁК ПРИ ЭПИРЕТИНАЛЬНЫХ МЕМБРАНАХ

Эпиретинальные мембраны могут вызывать образование внутриретинальных кист, морфологически схожих с ММО, даже в отсутствие флюоресцеиновой утечки [51–54]. Это ставит под сомнение их отнесение к классическому кистозному отёку и позволяет рассматривать такие изменения, как проявление тракционной или ретроградной макулопатии.

Исследование A. Govetto и соавт. [16] показало ММО у 55% пациентов с эпиретинальными мембранами и глаукомой против 11,3% пациентов без глаукомы. После витрэктомии кисты исчезали только у пациентов без глаукомы, что указывает на роль ретроградного компонента при оптической нейропатии. Механическое натяжение эпиретинальной мембраны может нарушать функцию клеток Мюллера, блокируя реабсорбцию жидкости и провоцируя формирование кист [55, 56].

Сочетание эпиретинальной мембраны с глаукомой увеличивает риск ММО [57]. Исследования демонстрируют как регресс кист после хирургии, так и их повторное появление [56, 58, 59]. Ряд авторов связывают эти изменения с триадой ретроградной макулопатии — истончением GCL, утолщением INL и образованием кист [56]. Однако влияние ММО на зрительный прогноз остаётся спорным: одни данные показывают отсутствие корреляции, другие — ухудшение исходов у пациентов с выраженным ММО и эктопией фовеального слоя [60].

Гистологически ММО при эпиретинальной мембране обусловлен преимущественно механическим повреждением клеток Мюллера, а не нейродегенерацией. ММО чаще выявляется при зрелых (III–IV стадия) эпиретинальных мембранах, но крайне редко — при макулярных отверстиях [61], что подтверждает роль хронической тракции.

Таким образом, ММО при эпиретинальной мембране формируется вследствие механической деструкции глиальных клеток, особенно на фоне глаукомы, что требует учёта в хирургической тактике и при прогнозировании функционального исхода.

Заболевания макулы

Водный гомеостаз сетчатки обеспечивается рядом механизмов, не зависящих от гематоретинального барьера [8]. Избыточная жидкость может формироваться даже при отсутствии воспаления или сосудистой утечки, что обусловлено отсутствием лимфатической системы, высоким метаболизмом фоторецепторов и постоянным осмотическим градиентом между стекловидным телом и сосудистой оболочкой.

Удаление жидкости осуществляется за счёт активности пигментного эпителия (retinal pigment epithelium, RPE), осмотического давления хориоидеи и функции клеток Мюллера, которые регулируют ионный транспорт, поглощают воду и способствуют её перемещению к хориоидее. Эти клетки также влияют на работу пигментного эпителия сетчатки, включая регуляцию синтеза фактора роста эндотелия сосудов (vascular endothelial growth factor, VEGF) [62–64].

Макулярная зона особенно подвержена накоплению жидкости из-за высокой метаболической активности и анатомических особенностей, а именно плотной архитектуры, близости к премакулярному пространству и тонкой регуляторной системы отвода жидкости [65, 66].

При патологиях, нарушающих функцию клеток Мюллера (нейродегенерация, гипоксия, тракция) или пигментного эпителия (например, при возрастной макулярной дегенерации), может развиваться неэкссудативное накопление жидкости, что лежит в основе формирования микрокистозных изменений и других невазогенных форм макулярного отёка (табл. 4) [1, 8, 66–80].

 

Таблица 4

Микрокистозные изменения макулы при заболеваниях макулы и ретинопатиях

Заболевание	Тип изменений	Характеристика и патогенез	Источники
Возрастная макулярная дегенерация	Псевдокисты, НРК, СТГ	Дегенеративные невазогенные изменения, не сопровождаются экссудацией, связаны с нарушением функции RPE и клеток Мюллера. Отличаются от ММО локализацией и стабильностью	[8, 66–70]
Диабетическая ретинопатия	ПМК, утолщение INL	Ранняя глиальная дисфункция, изменения без экссудации, чаще в носовом и височном квадрантах. Предшествуют классическому ДМО	[1, 71, 72]
Окклюзия вен сетчатки	ММО	Часто сочетаются с глаукомой, ассоциированы с неблагоприятным прогнозом. Устойчивы к терапии при сопутствующей глаукоме	[73, 74]
Макулярная телеангиэктазия 2-го типа	Кистозные изменения	Ранняя утрата клеток Мюллера, дегенеративный механизм, отсутствие ответа на анти-VEGF, возможное развитие вторичных макулярных отверстий	[75–77]
Центральная серозная хориоретинопатия	Дегенеративные кисты	В хронической форме, без экссудации, в наружных слоях сетчатки, часто при пахихориоидных изменениях	[78, 79]
Наследственные дистрофии сетчатки	Кистозные изменения	Наблюдаются при различных наследственных патологиях, преимущественно дегенеративной природы, до 30% без экссудации	[80]

Примечание. НРК — наружные ретинальные канальцы; СТГ — субретинальная транзиторная гипорефлексия; ПМК — псевдомикрокистозные изменения; ДМО — диабетический макулярный отёк; ММО — микрокистозные макулярные изменения; RPE — пигментный эпителий сетчатки; INL — внутренний ядерный слой; VEGF — сосудистый эндотелиальный фактор роста.

 

Возрастная макулярная дегенерация

Микрокистозоподобные образования, морфологически сходные с ММО, могут выявляться при поздних стадиях как атрофической, так и экссудативной формы возрастной макулярной дегенерации [8]. Среди них наружные ретинальные канальцы, субретинальная транзиторная гипорефлексия и псевдокисты, возникающие преимущественно вследствие дегенерации клеток Мюллера. Такие образования не демонстрируют утечку при флюоресцентной ангиографии и характеризуются хроническим течением на фоне метаболической декомпенсации нейроретины.

Наружные ретинальные канальцы представляют собой устойчивые гиперрефлексивные структуры в наружных слоях в отличие от регрессирующего ММО [66]. Субретинальная транзиторная гипорефлексия, напротив, носит транзиторный характер и не вовлекает внутренние слои [67]. Псевдокисты при географической атрофии регистрируются в ~27% случаев [68], при этом не связаны с риском вторичной экссудации [69]. Дегенеративные кисты при экссудативной возрастной макулярной дегенерации могут сохраняться на фоне анти-VEGF терапии [70], однако отличаются патогенезом и не ассоциированы с нейроглиальными механизмами.

При диабетической ретинопатии ММО псевдомикрокистозные изменения встречаются уже на ранних стадиях, до появления васкулопатии. По данным R. Forte и соавт. [71], псевдомикрокистозные изменения выявлялись в 14% глаз при сохранённой остроте зрения, но сниженной светочувствительности. Эти изменения сопровождаются утолщением INL, что указывает на глиальную дисфункцию до формирования макулярного отёка [72].

Морфология псевдомикрокистозных изменений при диабетической ретинопатии отличается: кисты вытянутые, с размытыми границами, локализуются в носовом и височном квадрантах макулы. Предполагается, что они отражают гипоксически-индуцированное поражение клеток Мюллера, усиленное нарушением хориокапиллярной перфузии [1].

Таким образом, при возрастной макулярной дегенерации, как и при диабетической ретинопатии, микрокистозные изменения представляют собой результат различных патогенетических механизмов — дегенеративных, гипоксических или глиальных. Их выявление имеет дифференциально-диагностическое и прогностическое значение, особенно на ранних стадиях заболевания.

Окклюзия вен сетчатки

ММО нередко встречается при окклюзии вен сетчатки, особенно в непролеченных случаях. По данным ретроспективного исследования A. Francone и соавт. [73], ММО был выявлен приблизительно в 70% глаз с окклюзией вен сетчатки. Примечательно, что сопутствующая глаукома оказалась значимым фактором риска развития ММО при окклюзии вен сетчатки. В глазах с комбинированной патологией (окклюзия вен сетчатки + глаукома) наблюдалось большее количество кистозных полостей и более выраженное снижение наилучшей корригированной остроты зрения по сравнению с изолированной окклюзией вен сетчатки. После анти-VEGF терапии ММО сохранялся в 44% случаев при сочетании с глаукомой, тогда как при изолированной окклюзии вен сетчатки — лишь в 15%. Однако даже в последней группе наличие ММО ассоциировалось с повышенным риском рецидива отёка, укорочением межинтервального периода между инъекциями и необходимостью более длительного поддерживающего лечения [74].

Полученные данные подчёркивают, что ММО при окклюзии вен сетчатки может рассматриваться как маркер неблагоприятного функционального прогноза, особенно в условиях глаукоматозной оптической нейропатии, где глиальные механизмы компенсации водного баланса изначально нарушены.

Другие заболевания

Макулярная телеангиэктазия 2-го типа характеризуется ранними кистозными изменениями во внутренних слоях сетчатки и побелением парафовеа. Гистологически подтверждённая редукция клеток Мюллера указывает на их центральную роль в патогенезе. Прогрессирование сопровождается дегенерацией наружных слоёв и фоторецепторов, а также риском формирования вторичного пластинчатого макулярного отверстия [75, 76]. Анти-VEGF терапия малоэффективна и может усугублять атрофические изменения [77].

Центральная серозная хориоретинопатия в хронической форме может сопровождаться цистоидными образованиями без признаков утечки, преимущественно в наружных слоях сетчатки. Такие изменения часто устойчивы к терапии и ассоциированы с пахихориоидной морфологией [78, 79].

Наследственные дистрофии сетчатки, включая синдром S-конуса, болезнь Беста и пигментный ретинит, также сопровождаются микрокистозными изменениями. У части пациентов (до 30%) кисты не выявляются при флюоресцентной ангиографии, что подтверждает их дегенеративную природу [80].

Таким образом, ММО может встречаться при широком спектре заболеваний — от сосудистых до наследственных, отражая универсальные механизмы глиальной дисфункции или структурного истощения нейроретины.

ОБСУЖДЕНИЕ

ММО представляет собой фенотипически узнаваемое, но патогенетически гетерогенное состояние, встречающееся при множестве офтальмологических и системных заболеваний. Современные данные свидетельствуют о том, что формирование ММО является результатом взаимодействия нескольких патофизиологических механизмов, включая нейродегенерацию, глиальную дисфункцию и нарушение водного гомеостаза. Хотя наиболее часто ММО ассоциируется с хроническими заболеваниями зрительного нерва, его наличие также задокументировано при возрастной макулярной дегенерации, диабетической ретинопатии и окклюзии вен сетчатки.

Ретроградная транссинаптическая дегенерация традиционно рассматривается как центральный патогенетический механизм, особенно при нейродегенеративных заболеваниях зрительного тракта, однако растущее число данных подчёркивает ключевую роль дисфункции клеток Мюллера, глиальных элементов сетчатки, ответственных за водно-ионный баланс и структурную поддержку внутренней сетчатки [31, 81]. В частности, в последние годы привлекает внимание участие каналов AQP4, экспрессируемых клетками Мюллера. Их функциональная несостоятельность, опосредованная аутоантителами при нейромиелите зрительного нерва, приводит к нарушению трансклеточного транспорта воды и формированию ММО. Вместе с тем имеются данные, указывающие на более универсальную роль AQP4 в развитии ММО, в том числе при рассеянном склерозе. Взаимодействие AQP4 с калиевыми каналами Kir4.1, также экспрессируемыми в клетках Мюллера, обеспечивает осмотическое равновесие в сетчатке. Нарушение совместной регуляции этих каналов ведёт к снижению резорбции жидкости и формированию внутрисетчаточных кист [1, 16].

Дополнительную роль в нарушении функции клеток Мюллера может играть механическое повреждение, особенно при эпиретинальной мембране. Исследования показали, что отслаивание INL при хирургии эпиретинальной мембраны может усугублять повреждение глиальных клеток, приводя к повышенной частоте послеоперационного ММО [61]. Таким образом, объединяющим звеном для множества различных заболеваний является нарушение функциональной или структурной целостности клеток Мюллера, что приводит к дисрегуляции AQP4 и гомеостаза жидкости.

Отдельного внимания заслуживает топография микрокистозных изменений, которые во многих случаях локализуются преимущественно в носовых и височных квадрантах перимакулярной области. Такая избирательность может быть обусловлена анатомическими особенностями сосудистого русла хориоидеи, в частности зонами водораздела между бассейнами задних цилиарных артерий, находящимися между центральной ямкой и диском зрительного нерва. Эти зоны могут быть более уязвимыми к гипоксическим и ишемическим воздействиям [82].

Интересным наблюдением является регистрация гиперрефлексивных включений в макулярной зоне у пациентов с возрастной макулярной дегенерацией и диабетической ретинопатией, которые могут представлять собой активированные клетки микроглии. Это указывает на возможное участие воспалительных каскадов на ранних стадиях дегенеративных и сосудистых заболеваний сетчатки, предрасполагающих к развитию ММО [83].

Несмотря на чётко определённые морфологические характеристики, клиническое значение ММО остаётся предметом дискуссий. ММО не всегда сопровождается нарушением остроты зрения, особенно на ранних стадиях, однако у пациентов с рассеянным склерозом и возрастной макулярной дегенерацией наличие ММО было связано с ухудшением функциональных показателей и снижением чувствительности сетчатки [3, 13, 28]. В то же время при миелите такие связи прослеживаются менее чётко, а выраженность ММО не коррелирует с общим уровнем неврологической инвалидизации.

Таким образом, ММО следует рассматривать не как самостоятельную нозологическую единицу, а как морфологический маркер дестабилизации нейроглиального баланса в макулярной зоне. Его выявление может служить тревожным сигналом как для офтальмологов, так и неврологов, указывая на необходимость более глубокого структурного и системного обследования пациента.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Микрокистозный макулярный отёк представляет собой неспецифическое проявление нарушенного водного гомеостаза сетчатки, связанного преимущественно с дисфункцией клеток Мюллера и ретроградной нейродегенерацией, наблюдаемой при целом ряде заболеваний — от поражений зрительного тракта до сосудистых, дегенеративных и наследственных ретинопатий, что требует точной дифференциальной диагностики. Благодаря современным методам визуализации ММО приобретает значение важного морфологического маркера, способного указывать на скрытую патологию, что подчёркивает клинико-диагностическую ценность ММО и необходимость дальнейших междисциплинарных исследований.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Е.А. Данилова — разработка концепции, поиск и анализ литературы, работа с данными, написание статьи; И.В. Плохих, Л.М. Джанбекова — разработка концепции, анализ литературы, работа с данными, коррекция текста статьи; А.Е. Тян, Г.И. Нафикова, Г.И. Антипина — обсуждение и интерпретация данных, коррекция текста статьи; А.И. Бикбулатова, Ю.А. Рыбина, М.С. Хулагов, М.И. Батдыева — обсуждение данных; К.М. Гайфуллина, И.В. Васильева, А.Е. Кривошеева, И.А. Усманов — участие в редакционной подготовке статьи и согласование финальной версии. Все авторы одобрили рукопись (версию для публикации), а также согласились нести ответственность за все аспекты работы, гарантируя надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой её части.

Источники финансирования. Поисково-аналитическая работа и подготовка статьи осуществлена без привлечения внешнего финансирования.

Раскрытие интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов, связанных с данной публикацией.

Оригинальность. При создании настоящей работы авторы не использовали ранее опубликованные сведения (текст, иллюстрации, данные).

Доступ к данным. Редакционная политика в отношении совместного использования данных к настоящей работе неприменима.

Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали.

Об авторах

Елизавета Алексеевна Данилова

Кубанский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: neurosurg@bk.ru
ORCID iD: 0009-0002-4206-032X
Россия, 350063, Краснодар, ул. Митрофана Седина, д. 4

Илона Васильевна Плохих

Кубанский государственный медицинский университет

Email: ilona-kirsanova@list.ru
ORCID iD: 0009-0003-3339-2290
Россия, Краснодар

Лиана Мурадовна Джанбекова

Ростовский государственный медицинский университет

Email: mm.mumakova@mail.ru
ORCID iD: 0009-0002-7785-3602
Россия, Ростов-на-Дону

Аркадий Евгеньевич Тян

Ростовский государственный медицинский университет

Email: arkashatyan@icloud.com
ORCID iD: 0009-0005-9749-6536
Россия, Ростов-на-Дону

Гузель Илдусовна Нафикова

Башкирский государственный медицинский университет

Email: gzzz1470@gmail.com
ORCID iD: 0009-0003-1393-0266
Россия, Уфа

Гузель Илшатовна Антипина

Башкирский государственный медицинский университет

Email: g-gabbasova@bk.ru
ORCID iD: 0009-0006-6223-2175
Россия, Уфа

Алина Ильвировна Бикбулатова

Башкирский государственный медицинский университет

Email: Alina.haibullina1997@gmail.com
ORCID iD: 0009-0002-1857-8831
Россия, Уфа

Юлия Андреевна Рыбина

Ярославский государственный медицинский университет

Email: rubina.kosroma@mail.ru
ORCID iD: 0009-0005-1672-9212
Россия, Ярославль

Муслим Саидович Хулагов

Ингушский государственный университет

Email: mxulagov@mail.ru
ORCID iD: 0009-0004-0835-7941
Россия, Магас

Малика Исламовна Батдыева

Северо-Кавказская государственная академия

Email: malika011112@mail.ru
ORCID iD: 0009-0000-5432-6418
Россия, Черкесск

Камилла Маратовна Гайфуллина

Башкирский государственный медицинский университет

Email: kamilla01gai@icloud.com
ORCID iD: 0009-0006-7784-7180
Россия, Уфа

Инна Вячеславовна Васильева

Башкирский государственный медицинский университет

Email: inna.vasileva.01.01@mail.ru
ORCID iD: 0009-0001-0508-8174
Россия, Уфа

Анастасия Евгеньевна Кривошеева

Кубанский государственный медицинский университет

Email: n.arteva@yandex.ru
ORCID iD: 0009-0009-7276-1662
Россия, Краснодар

Ильмир Афзалович Усманов

Башкирский государственный медицинский университет

Email: ilmir.usmanov14@gmail.com
ORCID iD: 0009-0002-5499-0268
Россия, Уфа

Список литературы

Дополнительные файлы