Клиническая практика

Обоснование. Атеросклеротический стеноз сонных артерий является одной из основных причин инсульта, транзиторной ишемической атаки, развития когнитивных нарушений, инвалидизации населения. Ключевым показанием к инвазивному лечению данного заболевания является степень стеноза сонной артерии, в связи с чем важнейшей проблемой диагностики является максимально точное определение выраженности стеноза. Дуплексное сканирование сонных артерий является безопасным, неинвазивным, относительно недорогим методом визуализации, являясь первой линией диагностики. Точность определения стеноза и окклюзии сонной артерии по данным ультразвукового исследования составляет от 70% до 90%. Вместе с тем степень стеноза, определённая разными методами, не всегда совпадает. Цель исследования — сопоставить данные дуплексного сканирования брахиоцефальных артерий и других инструментальных методов диагностики в точности определения процента стеноза сонных артерий, а также провести анализ причин расхождения полученных данных. Методы. Исследование основано на ретроспективном анализе данных историй болезни пациентов, госпитализированных в отделение сосудистой хирургии ФГБУ ФНКЦ ФМБА России в период с 01.05.2023 по 20.05.2024. Обязательными критериями включения в анализ являлись наличие основного заболевания группы I65 по МКБ-10 и выполнение любых двух исследований в условиях ФГБУ ФНКЦ ФМБА России (дуплексное сканирование, компьютерно-томографическая ангиография, чрескатетерная рентгеноконтрастная ангиография). Статистическая обработка проводилась с использованием пакета программ Statistica версии 10.0 (StatSoft). Результаты. Обнаружено отсутствие полного совпадения между данными чрескатетерной рентгеноконтрастной ангиографии, компьютерно-томографической ангиографии и дуплексного сканирования. Анализ расхождений в оценке степени стеноза устьев внутренних сонных артерий по результатам дуплексного сканирования и компьютерно-томографической ангиографии позволил выделить три основные группы причин: человеческий фактор (операторзависимость, 30,4%), анатомический фактор (23,2%), различия описаний (46,4%). Заключение. При обследовании пациентов необходимо строго придерживаться алгоритма диагностики стенозов сонных артерий, начиная с дуплексного сканирования экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий как наиболее доступного и высокоинформативного метода. Компьютерно-томографическая ангиография данного сосудистого бассейна необходима при отборе пациентов для хирургического лечения, так как необходимо помнить о потенциальном риске развития контрастной нефропатии и радиационного воздействия. Качественно выполненное ультразвуковое исследование позволяет не только снизить число противоречий между этими двумя методами диагностики, но и избежать необходимости проведения такого инвазивного рентгеноконтрастного метода исследования, как ангиография.

Обоснование. Создание нейроанатомического атласа на большой выборке данных является, по сути, фундаментальным трудом, но создание цифрового атласа в эпоху широкого применения методов лучевой диагностики в клинической и экспериментальной практике, а также систем искусственного интеллекта придаёт исследованию значимое прикладное значение. Крысы являются основным видом лабораторных животных, на которых происходят исследования по моделированию ишемического инсульта, тестированию церебропротекторных препаратов и разработке новых стратегий регенеративной терапии последствий инсульта. На данный момент не существует полноценного цифрового атласа артериального кровоснабжения мозга крыс, а единичные работы опираются на небольшие группы животных и их гистологическое описание. В связи с этим представляется крайне интересным и важным сделать первый шаг для освещения данной проблемы. Цель исследования — создать атлас зон кровоснабжения интракраниальных ветвей внутренней сонной артерии в условиях экспериментальной окклюзии средней мозговой артерии. Методы. Архивные данные магнитно-резонансных исследований крыс с моделью транзиторной окклюзии средней мозговой артерии монофиламентом (n=243). Систему автоматической сегментации мозга на основе искусственного интеллекта использовали для объективной разметки области инфаркта мозга, полученные данные приводили в общее координатное пространство, объединяли и анализировали для выделения зон артериального кровоснабжения. Результаты. Создан цифровой атлас артериального кровоснабжения на основании прижизненных данных магнитно-резонансной томографии высокого разрешения с изотропным вокселем. Заключение. Созданный атлас может применяться для повышения качества моделирования инфаркта мозга путём транзиторной окклюзии средней мозговой артерии монофиламентом и позволит использовать в оценке эффектов терапии экспериментального ишемического инсульта дополнительные объективные параметры. Разработанная нами методология применима для высокопроизводительного ретроспективного анализа данных нейровизуализации пациентов с ишемическим инсультом, полученных в рамках реализации сосудистой программы в Российской Федерации.

Обоснование. Обнаружение костных эрозий при ревматоидном артрите имеет решающее значение для определения стратегии лечения и указывает на неблагоприятные исходы. Считается, что чувствительность рентгенографии в выявлении эрозий костей ниже, чем при ультразвуковом исследовании, особенно на ранних стадиях заболевания. Применение неинвазивных и безопасных методов диагностики ревматоидного артрита открывает новые возможности для успешного лечения. Цель исследования — сравнить и оценить результаты ультразвукового и рентгенографического выявления деструктивных изменений суставов кистей и стоп у больных ревматоидным артритом. Методы. В исследование включены 76 пациентов с установленным диагнозом ревматоидного артрита. Рентгенография и ультразвуковое исследование суставов кистей и стоп проводились на момент включения в исследование, далее через 1 и 4 года. Результаты. Наблюдалась слабая степень корреляции между двумя абсолютными значениями количества суставов с эрозиями по данным ультразвукового исследования и рентгенографии. Темп нарастания эрозивных изменений в большей степени отмечался по данным ультразвукового исследования, чем при рентгенографии: от 0,5 [0; 1] до 2,5 [0; 6,0] (p=0,001) и от 0 [0; 1] до 0 [0; 3] (p=0,001) соответственно. При оценке сопоставимости двух методов определения эрозивных изменений суставов кистей и стоп в каждой точке наблюдения с помощью анализа Блэнда–Альтмана показано, что результаты обоих методов частично выходят за пределы двух стандартных отклонений, что свидетельствует о низкой степени согласия между ними. Средняя разница между измерениями показателей составила -0,38 (95% ДИ -0,63…-0,13) до лечения, -1,15 (95% ДИ -1,5…-0,79) при наблюдении через 12 месяцев и -1,52 (95% ДИ -2,32…-0,73) при наблюдении через 4 года, что указывает на систематические отклонения. Корреляции между разницей количества суставов с эрозиями и средним количеством суставов с эрозиями по ультразвуковому исследованию и рентгенографии не выявлено. Заключение. Ультразвуковое исследование и рентгенография не являются эквивалентными методами обнаружения эрозий при ревматоидном артрите, однако ультразвуковое исследование помогает выявить раннее прогрессирование процесса, что является ключом к успешной терапии ревматоидного артрита.

Селективная дорсальная ризотомия — один из методов оперативной коррекции спастичности мышц нижних конечностей с высоким уровнем доказательности у пациентов с церебральным параличом. Вместе с тем долгосрочные положительные результаты после операции могут быть достигнуты только при комбинации оперативного лечения с реабилитационными мероприятиями. В представленном обзоре литературы дана историческая справка о создании технологии, приведены современные данные об эффективности оперативного вмешательства, проанализированы результаты исследований касательно методов и особенностей реабилитации пациентов с диагнозом церебрального паралича после селективной дорсальной ризотомии. Как и другие методы лечения, селективная дорсальная ризотомия не исключает вероятности осложнений, но индивидуальный подход при проведении комплексной, продолжительной и интенсивной реабилитации, а также соблюдение клинических протоколов способны минимизировать эти риски. Стойкое улучшение двигательных функций, а также повышение уровня качества жизни пациентов после селективной дорсальной ризотомии и комплексных курсов реабилитации подтверждают эффективность и перспективность данной методики.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца зарекомендовала себя как важный инструмент для оценки миокардиальной перфузии и диагностики ишемии миокарда. Благодаря высокому пространственному разрешению и отсутствию рентгеновского излучения МРТ сердца позволяет точно диагностировать субэндокардиальную ишемию без каких-либо побочных эффектов, что делает её ценным методом для выявления ишемической болезни сердца. Недавние достижения в области МРТ сердца и постпроцессинговой обработки позволили перейти от качественной к количественной оценке стресс-перфузионной МРТ сердца, что значительно повысило объективность и точность диагностики. Количественная оценка миокардиальной перфузии с помощью МРТ предоставляет возможность объективно оценить степень ишемии миокарда, что может способствовать улучшенному выявлению коронарной микрососудистой дисфункции. Интеграция количественной перфузионной МРТ с другими методами, такими как кинематическая МРТ, позднее повышение уровня гадолиния и Т1/Т2-картирование, позволяет глубже понять патофизиологию и улучшить прогнозирование исходов различных сердечно-сосудистых заболеваний. В обзоре рассматриваются современные исследования МРТ сердца в диагностике и прогнозировании ишемической болезни сердца, коронарной микрососудистой дисфункции и неишемической кардиомиопатии с фокусом на количественный подход в оценке миокардиальной перфузии и её потенциальное применение в клинической практике.

Обоснование. Организация лабораторных исследований пациентам, поступающим с подозрением на ишемический инсульт, является важной задачей для медицинской организации. От результатов этих исследований может зависеть дальнейшая лечебная тактика, в связи с чем необходимо обеспечение высокого качества на всех этапах лабораторной диагностики. Цель исследования — оптимизация преаналитического и аналитического этапа лабораторных исследований у поступающих пациентов, сокращение времени оборота теста (turnaround time, TAT) и выработка организационных решений совместно с врачами-клиницистами и отделом контроля качества. Методы. Изучение и отработка логистики всех процессов, касающихся госпитализации пациентов с острым ишемическим инсультом, проводились путём внутренних учений и хронометража в приёмном отделении и экспресс-лаборатории. Результаты. После внутренних учений и хронометража был выявлен ряд проблем как в приёмном отделении, так и в экспресс-лаборатории, решение которых позволило оптимизировать рабочие процессы, облегчить преаналитический этап и сократить время выдачи результатов. Был утверждён внутренний приказ по оказанию помощи пациентам с инсультом, разработаны стандартные операционные процедуры, внесены дополнительные настройки в лабораторную и медицинскую информационные системы. Анализ нормативной базы дал возможность конкретизировать перечень иммуногематологических исследований у пациентов с инсультом и сократить затраты на реагенты и расходные материалы. Заключение. Для уменьшения общего ТАТ до 20 минут в целях соответствия критериям качества необходимо сокращение времени на преаналитический и аналитический этапы. Каждой медицинской организации рекомендуется провести хронометраж всех процессов при поступлении пациента с инсультом для выявления наиболее времязатратных действий.

Обоснование. Острая макулярная нейроретинопатия является редким заболеванием центральной зоны сетчатки. Описание клинических случаев. В первом клиническом случае представлен мужчина 47 лет с жалобами на снижение зрения и появление пятна в поле зрения левого глаза. Лечился в глазной клинике по поводу острой центральной серозной хориоретинопатии, но безрезультатно. На момент осмотра острота зрения левого глаза 1,0, передний отрезок без особенностей, офтальмоскопически без изменений. По данным оптической когерентной томографии макулярной зоны обнаружены изменения рефлективности на уровне наружного плексиформного и наружного ядерного слоёв. Установлен диагноз «Острая макулярная нейроретинопатия левого глаза», рекомендовано динамическое наблюдение. Во втором описании представлен случай женщины 39 лет, проходившей динамический осмотр по поводу оперированного плоскоклеточного рака нижней стенки орбиты справа и верхней челюсти, состояние после лучевой терапии. Жалоб на зрение не предъявляла, но при офтальмоскопии правого глаза в макулярной зоне пара- и перифовеально определялись три «ватных» экссудата. По данным оптической когерентной томографии, на правом глазу обнаружены участки гиперрефлективности на уровне слоя нервных волокон сетчатки, соответствующие «ватным» экссудатам, а также юкстафовеально на уровне наружного ядерного слоя, что характерно для острой макулярной нейроретинопатии. Заключение. Первый клинический случай свидетельствует о важности мультимодальной диагностики при наличии жалоб на снижение зрения и пятна в поле зрения, несмотря на высокую остроту центрального зрения. Второй клинический случай демонстрирует, что лучевая терапия, проводимая в близости от глазного яблока, способна приводить к нарушению кровотока в капиллярных сплетениях сетчатки, в том числе в поверхностном сосудистом комплексе и глубоком капиллярном сплетении с формированием ишемических ретинальных проявлений.