Том 16, № 3 (2025)

Обоснование. Современный военный конфликт характеризуется значительным числом раненых с повреждениями магистральных артерий конечности. Такая травма сопровождается возможностью летального исхода и высоким риском ампутации конечности. Лечение ранений крупных артерий требует высокой квалификации медицинского персонала и достаточной оснащённости. Оптимальная тактика при этом до сих пор остаётся предметом дискуссий. Цель — определить особенности хирургической тактики при повреждениях магистральных артерий в условиях гражданского специализированного стационара в районе вблизи проведения боевых действий. Методы. Проанализированы результаты лечения 57 пациентов с боевыми ранениями магистральных артерий конечностей, у которых удалось отследить непосредственный результат восстановления артерий в течение не менее двух суток. Многообразие проявлений ранений продемонстрировано на 8 клинических примерах. Хирургическую тактику определяли степень ишемии мышц и массивность поражения тканей конечности. Ампутации выполняли при формировании ишемической контрактуры либо при значительных поражениях ткани конечности. Результаты. Резекция артерии с аутовенозным протезированием выполнена в 49 случаях, циркулярная резекция артерии с прямым анастомозом — в 8. В ближайшем послеоперационном периоде (первые двое суток) в связи с постишемическим синдромом применение методов экстракорпоральной детоксикации потребовалось 5 (9%) раненым. Восстановление периферического кровотока отмечено в 56 (98,2%) случаях, вторичная ампутация нижней конечности выполнена только 1 (1,8%) прооперированному пациенту. Летальности не было (0%). Заключение. В современном военном конфликте линия боевого соприкосновения может находиться в непосредственной близости от хорошо укомплектованных гражданских учреждений здравоохранения, на базе которых возможна высокотехнологичная медицинская помощь. Наш опыт показывает, что в случае выполнения сложных хирургических операций наблюдение за пациентом в ближайшем периоде целесообразно организовать на месте и воздержаться от немедленной эвакуации. При травме магистральной артерии конечности основным параметром, влияющим на возможность сохранения самой конечности, является степень ишемии мышц. Необратимую ишемию зачастую определить затруднительно и ориентироваться следует на формирование ишемической контрактуры. Время получения ранения, отсутствие пульса, активных движений и чувствительности не могут служить показанием к ампутации. Разработанный нами алгоритм показал высокую эффективность.

Обоснование. Влияние различных факторов риска на развитие постоперационной когнитивной дисфункции у пациентов нейрохирургического профиля требует изучения для уменьшения вероятности развития этого осложнения. Цель — определить влияние экстра- и интраоперационных факторов риска на развитие постоперационной когнитивной дисфункции у пациентов нейрохирургического профиля, подвергшихся оперативному вмешательству на позвоночнике при длительном анестезиологическом пособии. Методы. Исследование проводилось среди пациентов, перенёсших операции на позвоночнике, на базе нейрохирургического отделения ГБУЗ ТО ОКБ № 2. Оценку когнитивных функций перед операцией и на третий день после проводили с помощью Монреальской когнитивной шкалы (MoCA), набора тестов Исаака и теста Мюнстерберга. Рассчитывали коэффициенты Пирсона и точечные бисериальные коэффициенты корреляции в отношении следующих интраоперационных факторов риска: вид и продолжительность анестезиологического обеспечения, препараты для анестезии и миорелаксации, вид операции. Оценивали также взаимосвязь между развитием постоперационной когнитивной дисфункции и следующими экстраоперационными факторами риска: возраст; индекс массы тела; число лет обучения; наличие артериальной гипертензии, сахарного диабета; курение. Результаты. Выявлена заметная положительная корреляция между развитием постоперационной когнитивной дисфункции и возрастом (r=0,53; p <0,01), умеренная корреляция с индексом массы тела (r=0,35; p <0,01) и наличием артериальной гипертензии (r=0,42; p <0,05), а также умеренная отрицательная связь с числом лет обучения (r=-0,36; p <0,01). Связь наличия сахарного диабета c постоперационной когнитивной дисфункцией не имела значимой корреляции. Курение и продолжительность операции имеют низкий уровень связи, что не позволяет полноценно интерпретировать полученные результаты как значимые. Вид оперативного вмешательства и продолжительность анестезиологического пособия не коррелировали с развитием постоперационной когнитивной дисфункции (r <0,1; p <0,01). Обнаружена умеренная корреляция с использованием в качестве анестезии комбинации препаратов десфлуран+фентанил (r=0,31; p <0,05) и лёгкая — при сочетании препаратов севофлуран+фентанил+кетамин (r=0,25; p <0,05). Использование фентанила совместно с севофлураном (r=0,07), пропофолом (r=-0,1) и натрия оксибутиратом (r=0,05) не приводит к постоперационной когнитивной дисфункции (p <0,05). Заключение. Пожилой возраст, высокий индекс массы тела, наличие артериальной гипертензии, низкий уровень образования увеличивают риски развития постоперационной когнитивной дисфункции. Применение комбинаций препаратов десфлуран+фентанил и севофлуран+фентанил+кетамин также могут способствовать появлению когнитивных нарушений.

Обоснование. Кардиохирургические вмешательства в условиях искусственного кровообращения обычно характеризуются значительной кровопотерей и потребностью в переливании донорских компонентов крови. Помимо системной воспалительной реакции, гемодилюции и гипокоагуляции, важный вклад в развитие периоперационной анемии вносит кровопотеря, связанная с этапом завершения искусственного кровообращения. Цель — оптимизация этапа завершения искусственного кровообращения для уменьшения кровопотери при кардиохирургических операциях. Методы. Прооперированные в условиях искусственного кровообращения пациенты (n=62) разделены на две группы. В основной группе (n=31) по окончании процедуры искусственного кровообращения весь объём крови из всех магистралей аппарата искусственного кровообращения возвращали в центральную вену пациента. В группе сравнения (n=31) использовали стандартный метод отдачи остаточной крови из контура искусственного кровообращения с помощью вытеснения физиологическим раствором. Анализировали данные лабораторных и инструментальных методов исследования. Результаты. Интраоперационная кровопотеря в основной группе была значимо ниже, чем в группе сравнения (500 мл [470–520] против 800 мл [760–830], р=0,0001). Через 24 часа после операции концентрация креатинина, аланинаминотрансферазы и амилазы были выше в основной группе, чем в группе сравнения. В конце операции в основной группе также были выше сердечный выброс (3,1 [2,8–3,6] против 2,8 [2,6–3,1], р=0,018) и глобальная фракция изгнания (28 [22–31] против 22 [19–24], р=0,011). В группе сравнения индекс глобального конечно-диастолического объёма значимо снизился относительно исходного показателя (753 [665–900] и 647 [615–820] соответственно, р=0,019). Нежелательные явления и реакции во время проведения исследования отсутствовали. Заключение. Полный возврат крови после искусственного кровообращения в организм пациента приводит к увеличению показателей гемоглобина и гематокрита в раннем послеоперационном периоде, сопровождается меньшим объёмом кровопотери и более высокими уровнями сердечного индекса и глобальной фракции изгнания после основного этапа операции на фоне отсутствия значимых нежелательных явлений.

Почечно-клеточный рак — одно из наиболее распространённых онкоурологических заболеваний (90% всех злокачественных новообразований почки) с высокой смертностью. Ежегодно в мире выявляют около 120 000 новых случаев почечно-клеточного рака, что составляет около 2% в структуре онкологической заболеваемости, 65% больных выявляют в развитых странах. Нефрэктомия является основным методом радикального лечения пациентов. При опухолевом тромбозе нижней полой вены, который развивается в 25–30% случаев почечно-клеточного рака и является смертельным осложнением данного заболевания в результате фрагментации тромботических масс и развития лёгочной эмболии, показана нефрэктомия с тромбэктомией. Особую категорию составляют пациенты с почечно-клеточным раком, осложнённым опухолевым тромбозом нижней полой вены III (тромб на уровне или выше печёночных вен, но ниже диафрагмы) и IV (тромб распространяется в наддиафрагмальную нижнюю полую вену или правое предсердие) уровня по классификации клиники Мейо, у которых хирургическая стратегия сопровождается значительными травматичными манипуляциями на печени, в надпечёночном отделе нижней полой вены, а также камерах сердца, предполагающими параллельное кардиохирургическое вмешательство. Оперативные вмешательства при этом сопровождаются полным или параллельным методом экстракорпорального кровообращения. Исходно отягощённое состояние пациента (раковая интоксикация, анемия, гиперазотемия, в ряде случаев тромбоз венозной системы нижних конечностей наряду с сопутствующей патологией) и объём хирургического вмешательства определяют высокий риск осложнений (до 93%) и госпитальной летальности (до 10%). Предоперационная оценка рисков операции, определение наиболее благоприятной для пациента тактики, тщательная предоперационная подготовка необходимы для наиболее безопасного выполнения операции и ранней реабилитации пациента. В настоящее время не существует единого общепринятого алгоритма ведения таких пациентов, а разработанные общедоступные стандарты носят зачастую обобщённый характер, не отражающий особенности пациентов с опухолевым тромбозом нижней полой вены. В обзоре предпринята попытка компилировать особенности анестезиологического обеспечения нефрэктомии с тромбэктомией у пациентов с почечно-клеточным раком, описать основные патофизиологические особенности опухолевого тромбоза нижней полой вены, осложнения периоперационного периода, способы их профилактики и лечения. Представлены основные направления комплексной диагностики и лечения, уделено особое внимание мультидисциплинарному (урологи, онкологи, сердечно-сосудистые и кардиохирурги, анестезиологи и реаниматологи) командному подходу к периоперационному ведению пациентов с опухолевым тромбозом нижней полой вены.

Рак лёгкого представляет собой гетерогенную группу злокачественных новообразований, среди которых выделяют две основные формы — немелкоклеточный и мелкоклеточный рак лёгкого. Эти подтипы существенно различаются по гистологическим, молекулярно-генетическим и клиническим характеристикам, что определяет необходимость точной дифференциальной диагностики для выбора оптимальной тактики лечения. В обзоре рассматриваются современные методы диагностики немелкоклеточного и мелкоклеточного рака лёгкого, включая инструментальную диагностику, гистологическое и иммуногистохимическое исследование. Особое внимание уделено плюсам и минусам перспективных не- и малоинвазивных подходов, таких как анализ циркулирующих опухолевых клеток, внеклеточной ДНК, микроРНК, белковых маркеров, летучих органических соединений, современной медицинской визуализации (радиомики). Несмотря на значительные успехи в разработке новых диагностических подходов, сохраняются проблемы, связанные с гетерогенностью опухолей, ограниченной доступностью материала мелкоклеточного рака лёгкого и необходимостью стандартизации новых методов. Перспективным направлением представляется интеграция мультимодальных подходов, сочетающих жидкостную биопсию, радиомику и алгоритмы машинного обучения, что может повысить точность диагностики и оптимизировать персонализированное лечение пациентов с различными подтипами рака лёгкого.

Обоснование. Синдром FXTAS (Fragile X Associated Tremor/Ataxia Syndrome) — нейродегенеративное заболевание с поздним началом, которое возникает у мужчин и женщин, являющихся носителями мутации в гене FMR1, расположенном на хромосоме X. Заболевание проявляется высокой фенотипической вариабельностью (тремор, мозжечковая атаксия, паркинсонизм, глазодвигательные расстройства, когнитивные и психические нарушения). Вследствие недостаточной осведомлённости врачей о данной патологии пациентам с синдромом FXTAS часто ставят неправильный диагноз (эссенциальный тремор, болезнь Паркинсона, мультисистемная атрофия, спиноцеребеллярная атаксия и др.). Описание клинического случая. Представлен пациент в возрасте 68 лет с тяжёлым анамнезом (ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз с формированием постинфарктной аневризмы, артериальная гипертензия, туберкулёз лёгких, хроническая обструктивная болезнь лёгких, сахарный диабет 2-го типа), у которого синдром FXTAS дебютировал с тремора, нарушения координации движений, проблемы равновесия, когнитивных расстройств и аффективных нарушений. Заболевание подтверждено генетическим анализом (в гене FMR1 обнаружено 96 повторов CGG). У дочери пациента выявлена премутация гена FMR1, у внука — синдром Мартина–Белл. Заключение. Врачам-неврологам и специалистам смежных областей следует помнить о синдроме FXTAS (тремор/атаксия, ассоциированные с ломкой Х-хромосомой), и при наличии у пациента соответствующей симптоматики исключить редкое нейродегенеративное заболевание путём генетического исследования мутации в гене FMR1.

Обоснование. Острый некроз сетчатки (острый ретинальный некроз) является серьёзным увеальным синдромом вирусного происхождения, который проявляется воспалительной реакцией в стекловидном теле и передней камере глаза, а также быстро прогрессирующим периферическим некротическим ретинитом и окклюзивным васкулитом. Это состояние осложняется отслойкой сетчатки в 65–75% случаев, что может привести к полной потере зрения. Прогноз для пациентов с острым ретинальным некрозом в целом неблагоприятный: при поздней диагностике и недостаточном лечении существует риск необратимой слепоты, а в 60% случаев наблюдается снижение зрительных функций ниже 0,1. Описание клинического случая. Пациентка М., 57 лет, в 2023 году обратилась с жалобами на снижение зрения, светобоязнь на правом глазу через 2 месяца после перенесённой острой респираторной вирусной инфекции. Данные осмотра правого глаза (OD): максимально корригированная острота зрения 0,2, внутриглазное давление 29 мм рт.ст., переднезадний размер 23,06 мм; по данным биомикроскопии — перикорнеальная инъекция конъюнктивы, разнокалиберные преципитаты белого цвета по всему эндотелию роговицы. Через 3 недели после первичного обращения у пациентки произошла отслойка сетчатки со снижением остроты зрения до светоощущения с правильной светопроекцией. После проведённого консервативного и оперативного офтальмологического лечения, в том числе лечения, назначенного инфекционистом, в течение 2024 года и по настоящее время при периодических контрольных осмотрах показатели максимально корригированной остроты зрения OD у пациентки составляют 0,1–0,2. Внутриглазное давление 15–16 мм рт.ст., переднезадний размер в 2025 году — 21,63 мм. Поле зрения изменилось незначительно, без явной отрицательной динамики. Офтальмоскопически и по данным оптической когерентной томографии сохраняются кистозный интраретинальный отёк, тангенциально-тракционный синдром, преретинальная мембрана на правом глазу без отрицательной динамики; сетчатка прилежит во всех меридианах. Заключение. Данный случай подчёркивает важность комплексного и мультидисциплинарного подхода к диагностике и лечению офтальмологических заболеваний, вызванных вирусными инфекциями.